存在低血压或休克的脓毒症患者预后差。Knox 等研究发现四种不同表型:（1）休克伴肌酐水平升高，（2）轻度多器官功能障碍综合征，（3）休克伴低氧血症和神志改变，（4）肝脏功能障碍。四种表型的病死率分别为11%，12%，28%和21%（p < 0.0001）。

Seymour等通过聚类分析法确定脓毒症的临床表型，采用统计、机器学习及模拟工具回顾性分析数据集。根据美国宾夕法尼亚州12所医院(2010-2012)收治的满足sepsis-3诊断标准的20189例次住院（16552名患者）数据，针对29个参数采用一致性k均值聚类确定表型。采用第二个数据库（2013-2014; n = 43086总住院例次，n = 31160名患者）以及一个肺炎引起脓毒症的前瞻队列(n = 583)和3个脓毒症RCT数据(n = 4737)评价可重复性以及同生物学指标及临床预后的相关性。该研究推导队列将脓毒症分为四个亚型：α、β、γ和δ亚型，所占比例分别为33%、27%、27%、13%。α亚型使用升压药物剂量最小，28天病死率最低，只有5%；β亚型年龄较大，多有慢性病和肾功能不全，28天病死率13%；γ亚型炎症反应和呼吸衰竭更多见，28天病死率24%；δ亚型更多发生肝功能衰竭和感染性休克，28天病死率最高，达40%。验证队列中表型分布相似。由此可见，血流动力学稳定、使用升压药物最少的α亚型预后最好，而休克为主的δ亚型预后最差。

Bhavani等使用生命体征数据把脓毒症患者分为4种不同类型。A组患者（28%）高热、心动过速、呼吸急促伴低血压，B组(13%)高热、心动过速、呼吸急促（不如A组明显）伴高血压。C组(32%)和D组(27%)的患者体温、心率和呼吸频率都较低, 其中C组患者血压正常，D组患者伴低血压。A组和B组患者较C组和D组年轻。A组心衰、高血压、糖尿病和慢性肾病的患病率最少，而B组患病率最高。A组和D组升压药应用最多。Logistic回归分析表明30天病死率在A组(p<0.001)和D组(p=0.03)显著升高，而这两组患者都存在低血压。

“休克前”状态是由Liu 等在其研究中提出的一种新的脓毒症临床状态，这种状态在生理上与脓毒症和脓毒症休克是完全不同的疾病状态，进入“休克前”状态的脓毒症患者将来非常可能发展成为脓毒症休克。该研究中能反映休克前状态的3个最主要特征指标是血乳酸水平、心血管系统SOFA评分、格拉斯哥昏迷评分。但到目前为止，尚无休克前状态的明确定义和诊断标准。

我科通过回顾性队列研究分析了休克前状态对于脓毒症患者近期和远期预后的影响。本研究中将脓毒症休克前状态定义为脓毒症患者存在低血压和/或血乳酸水平升高，但未达到SEPSIS-3.0的脓毒症休克诊断标准。脓毒症休克前状态具体诊断标准为患者存在低血压，但经过液体复苏后得以纠正，未使用升压药，和/或血乳酸水平>2 mmol/L （18 mg/dL）。研究共纳入我院MICU收治且完成1年随访的脓毒症患者303例。中位年龄77岁，其中75.2%（228例）的患者是65岁及以上的老年人。28天、90天、180天和1年死亡率分别为31.0%、43.2%、 45.9%和49.8。根据病情严重程度将患者分为3组：脓毒症组125例（42.8%）, 休克前状态组92例（31.5%）和脓毒症休克组75例（25.7%）。28天、 90天、180天和1年死亡率休克前状态组（31.2%、44.1%、46.2%和49.5%）显著高于脓毒症组（18.5%、32.6%、34.1%和37.8%），显著低于脓毒症休克组（53.3%、61.3%、 66.7%和72.0），尤其老年患者。Kaplan–Meier生存分析进一步证实了三组1年生存情况的显著差异（p < 0.001）。Cox回归分析表明，与脓毒症组相比，28天、90天、180天和1年死亡风险在休克前状态组（HR分别为1.853、1.540、1.554和1.509, 均p < 0.05） 和脓毒症休克组（HR分别为3.908、2.796、2.947和2.947, 均p < 0.001）显著增加。因此，脓毒症休克前状态患者的近期和远期死亡率与脓毒症和脓毒症休克患者均存在显著差异，把脓毒症的严重程度分级更新为脓毒症、休克前状态、脓毒症休克这三种状态，对于评估患者预后可能具有潜在价值。

脓毒症是重症监护病房常见疾病和临床挑战之一，具有异质性特点，可根据不同特征进行临床分型。血流动力学状态是临床分型的重要依据，对于判断患者的临床转归意义重大。休克前状态与脓毒症患者的近期与远期预后显著相关，与脓毒症和脓毒症休克存在显著差异，可作为二者之间一种独立的临床亚型，指导脓毒症病情严重程度分级、治疗、预测患者临床转归。休克前状态的潜在临床应用价值尚需进一步研究明确。

作者简介

周庆涛

北京大学第三医院

危重医学科主任、呼吸与危重症医学科副主任

中国医师协会呼吸医师分会危重症医学工作委员会副主任委员

中华医学会呼吸病学分会呼吸危重症学组委员

中国老年学与老年医学学会老年呼吸与危重症医学分会常委

中国医学装备协会呼吸病学装备专业委员会委员

北京医学会重症医学分会委员

长期从事呼吸与危重症医学的临床、教学和科研工作，在美国斯坦福大学医学院接受博士后培训。获得国自然面上项目等科研基金，围绕呼吸危重症和下呼吸道感染进行了深入研究。

本文由中国医学论坛报社呼吸与危重症编委会编委、呼吸危重症领域主编

空军军医大学西京医院宋立强教授组稿