作为肿瘤科医生最常用的口袋书，CSCO各癌肿诊疗指南一经推出就受到了肿瘤学广大临床工作者的热烈好评，总结2019 CSCO乳腺癌诊疗指南，涵盖诊断及检查、术前新辅助治疗、术后辅助治疗、晚期解救治疗、骨转移、脑转移、治疗管理、循环肿瘤标志物和二代测序、人工智能等更新要点。

       在临床实践中，我们不仅要熟练应用指南，更要了解指南更新的循证医学证据，本报特邀乳腺癌领域专家学者们答疑解惑，帮助我们“知其然更知其所以然”，助力乳腺癌规范化诊疗的实施和推广。今天我们邀请的是中山大学孙逸仙纪念医院刘强教授，解读术前新辅助治疗的更新要点。

问题一：为什么强调肿瘤应>2 cm？

刘强教授解读：

        新辅助治疗一直是乳腺癌治疗的研究热点，新辅助治疗获益最大的亚群是HER-2阳性和三阴性乳腺癌（TNBC）患者，他们获得病理完全缓解（pCR）的可能性最高，最可能区分出高低危人群。新辅助治疗的适应征中限制肿瘤>2 cm，因为当肿瘤较小且淋巴结阴性时，只需要简化版的化疗联合靶向治疗即可，因此并不提倡对这种小肿瘤患者过多的应用新辅助治疗方案。

        这方面不同国家有所差异，例如德国的新辅助治疗相对比较激进，在符合严格的临床研究情况下，对于HER-2阳性和TNBC患者，肿瘤>1 cm便可进行新辅助治疗。CSCO指南的更新反应了国际趋势，HER-2阳性和TNBC患者肿瘤>2 cm，符合术后接受标准化疗和靶向治疗的指征，而肿瘤<2 cm的患者一定要符合严格的临床试验入组标准。

        进行正规的新辅助治疗患者可获益，这需要临床医生及时的判断和合理的措施。在临床工作中，我们最担心的是新辅助治疗将可手术患者延误至不可手术，例如，患者在出现第一次耐药时，医生考虑更换化疗或靶向治疗的方案，事实上，大多数患者如果对某个方案耐药，那么对于其他方案的敏感性也不容乐观，因此，病情进展超出可控范围的风险就很大。在新辅助治疗过程中，临床医生一定要密切监测肿瘤，若肿瘤出现进展或耐药情况则应及时停药，考虑进行手术治疗的必要。除非是严格符合标准，且肿瘤进展仍有较大的安全缓冲情况下，才考虑更换新辅助治疗方案。

问题二：以上更新的依据和临床意义？

刘强教授解读：

       HER-2阳性乳腺癌术前新辅助治疗的争议由来已久，曾经美国东西部两大学术流派争议的焦点即是否应用蒽环类药物，对比的是TCH方案和AC-TH方案。总体而言，对于高危患者，蒽环类是有效的。2012年欧洲肿瘤内科学会（ESMO）年会报道了含蒽环类联合单靶或双靶组治疗的pCR率均高于不含蒽环类方案。早在奠定蒽环类药物地位的时代，研究发现HER-2阳性患者是获益亚群，因此蒽环类药物对于HER-2阳性乳腺癌是非常有效的药物。随着美国临床研究发现其心脏毒性，尤其是与曲妥珠单抗联合应用时加重心脏毒性，于是部分动摇了蒽环类药物的地位。

        临床实践中我们应该看到，美国HER-2阳性乳腺癌的平均发病年龄为62-64岁左右，而我国发病中位年龄则为40余岁，相对而言，我国患者发病时的心脏功能较好；同时，我国普遍应用表阿霉素，其心脏毒性小于阿霉素。因此，在我国的双靶时代，是否使用蒽环类药物是需要临床医生权衡的。通常情况下，对于明确高危患者，大多数HER-2阳性乳腺癌不应放弃使用蒽环类这一非常有效的药物。由此可见，对于中危HER-2阳性乳腺癌患者，使用TCH和TCHP都是合理的选择，而高危患者，蒽环类序贯紫杉联合靶向治疗才是降低复发率更佳的方案。

       那么，我们可否在新辅助化疗前期应用TH方案呢？目前循证医学证据并不支持常规如此。Z1041临床试验比较了氟尿嘧啶+表柔比星+环磷酰胺（FEC）化疗，序贯TH治疗和先使用TH治疗，再序贯FEC联合曲妥珠单抗的方案，结果发现两组患者的pCR率几乎相当，且蒽环类在治疗阶段中先使用的安全性更好。因此，美国国立综合癌症网络（NCCN）指南也将TH序贯FEC方案从推荐中去除。我国的指南也有同样的趋势，但这并不意味着所有的患者都不适用TH为先的方案。

       在临床实践中，对于肿瘤较大、Ki-67指数较高（提示肿瘤增殖较快）的患者，因为我们需要快速抑制肿瘤的生长，实现肿瘤的短时间内缩小，增加手术的可能性，此时可以优先考虑TH方案或TH+P方案，因为作用于微管蛋白的紫杉类药物对于增殖快的肿瘤有迅速抑制作用，尤其单周或双周密集化疗更是如此，而且协同曲妥珠单抗不会增加心脏毒性。因此，2019 CSCO指南仍将该方案保留在Ⅱ级选择的第四条，但该方案仅适用于上述小部分需要高度选择的患者，所以并不作为Ⅰ类推荐。

问题三：2019 CSCO乳腺癌指南在术前新辅助治疗上的修订，对于基层医生应用指南时，有怎样的指导意义？

刘强教授解读：

        术前新辅助治疗在手术前根据患者对治疗的个体化反应，实现肿瘤的缩瘤和降期，减少手术创伤，达到保乳和保腋窝的目的，更可以判断其远期预后和有助于制定个体化的后续辅助治疗方案。本版指南的修订基于不同级别的循证医学证据，进行了不同的推荐，表格式的设计简洁清晰，可操作性强。基层医生在使用本指南时需要注意，真实世界的患者病情千变万化，在密切关注患者病情变化的同时，要熟练掌握指南的要点，进行规范化的患者诊治。

编辑 | 刘婷（中国医学论坛报）

视频 | 冯超（中国医学论坛报）