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问：重症患者使用多种抗菌活性强的抗菌药物后出现菌群失调，大便球杆比为9：1，艰难梭菌毒素检验结果为阴性，该怎样调节抗菌药物的使用？直接应用万古霉素是否合理？剂量应该如何把控？
佘丹阳教授：
菌群失调是抗感染治疗中长期使用抗微生物药物的重要并发症。患者使用抗菌药物后出现腹泻有以下两种情况：
第一，肠道菌群失调导致消化功能降低，这种情况没有二重感染，主要是患者的消化道菌群出现了比例失调或者是减少，消化功能减弱使得患者出现消化不良、腹胀及腹泻。
第二，抗微生物药物相关性肠炎。这种肠炎可能合并肠道机会菌感染，通常便常规可检出白细胞，患者除了腹泻外还伴有腹痛；也可能合并特殊条件致病菌感染，例如艰难梭菌感染（也称为伪膜性肠炎）。患者出现脓血便，便常规可检出肠坏死脱落物，它也可形成侵袭性感染，进而发展成菌血症。
在处理抗微生物药物相关性腹泻时，要分清楚患者到底属于哪种情况。应该将肠道菌群的分析和便常规结合起来进行分析。例如患者有腹胀或消化不良的症状，便常规结果正常，大便次数增多或者出现稀便，粪便涂片结果显示球杆比倒置，那出现菌群失调的原因是什么？球杆比倒置，并不一定是革兰阳性球菌增多，也可能是革兰阴性杆菌减少。如果只使用抑制阳性球菌生长的药物（例如万古霉素），结果是阳性球菌是会减少，但是正常菌群（革兰阴性杆菌）并没有恢复。这种情况单用万古霉素无法解决问题，应该一方面补足被抗微生物药物破坏的正常菌群，另一方面抑制过度生长的阳性球菌。我个人喜欢在这种情况下联合使用3~4种最大剂量（说明书标注）的生物活菌制剂。另外一点，要尽快停用目前正在使用的抗微生物药物，如果不能停用抗微生物药物，尽量更换为经肾排泄或较少经过消化道排泄的抗微生物药物。这样的治疗方案会使患者的肠道菌群及消化功能恢复更快。
抗微生物药物相关性腹泻的治疗思路是，停用或调整抗微生物药物，使用多种活菌制剂，最后是使用抑制阳性球菌的药物。
指导专家： 解放军总医院呼吸内科 佘丹阳教授
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