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ERCP取石过程中乳头部结石/网篮嵌顿的发生率约为5.8%，处理起来比较棘手。这通常与结石/胆管直径异常、乳头口大小和取石的主观判断失误相关。前一段时间我们报道了1例乳头口结石嵌顿后内镜直视下U100激光成功碎石的病例并被VideoGIE杂志录用。最近，我们在1例胆总管结石患者取石过程中再次遭遇了乳头结石嵌顿，所幸最终将结石成功取出。
患者为65岁男性，因“中上腹痛伴肝酶升高2日”入院，CT提示胆总管轻度增宽。ERCP术中X线造影提示胆总管直径约1cm，中上段可见一约为0.8cm×1.2cm大小可疑充盈缺损（镜身上方）。
由于胆总管下段扩张不明显，为防止穿孔，我们在乳头部切开后使用了直径为1cm的扩张气囊进行乳头部的扩张。出于一方面探查胆道，另一方面该可疑结石形态上似呈圆柱形，如保持长轴与胆管轴向一致可顺利取出结石，如球囊能取出则为患者节约了成本。因此，我们选用了取石球囊，这为后面的困难操作埋下了伏笔。
我们以取石球囊清理胆道，取出一小结石及部分胆泥，取石后胆道造影似乎未见明显充盈缺损。
由于之前的充盈缺损明显要大于我们取出的结石，是否之前看到的充盈缺损只是伪影或质地疏松的色素性结石？为防止结石残余，又再次以球囊清理胆道，尽管未再能取出结石，但感觉到乳头口有明显的阻力。这个时候我们意识到可能存在乳头口结石嵌顿。于是，我们换用取石网篮尝试在乳头口套取结石。然而，由于乳头口空间狭小，网篮无法有效张开而套取结石，反复尝试多次后遂放弃。而此时，透过打开的乳头可以在侧视镜下看到小部分嵌顿的结石。
考虑到乳头尚有切开的空间，遂又沿着先前切开的方向继续做了个中等大小的切开。随后再次以网篮和球囊取石，然而在几次尝试后仍未成功，我们又尝试以球囊将结石往上顶试图改变结石位置，但仍无法成功。此时如再进一步切开可能增加穿孔、出血的风险，并且患者年龄还不算大，我们中心的常规做法是尽可能保留其乳头括约肌的功能。考虑到结石体积并不是很大，这个时候如果网篮能够套取结石无疑是最合适的，然而乳头口的狭小空间限制了其张开。
这个时候我们突然想到既然被动张开的网篮在乳头口受到限制，是否可以以主动张开的切开口来替代？切开刀通常通过拉弓形式将乳头括约肌切开，而在主动拉弓的过程中其前段形成了相当于两根钢丝的网篮结构，尽管其套取结石的能力要弱，但能通过体外控制而有效张开。随即，我们插入切开刀至结石上方，拉弓再回拉感觉到明显的阻力。再右旋镜身进镜，一枚质地较硬的结石随即被取出。这正是先前我们在胆管造影图上所看到的那枚。
经验教训
1.初次胆管造影发现可能存在取出困难的结石应该先尝试用取石/碎石网篮而非球囊，一旦发生套取结石后取出困难可以碎石网篮或体外紧急碎石解决。
2.对于乳头口嵌顿的结石网篮无法套取时，可以尝试以切开刀拉弓的形式取石，但需要权衡乳头口的取石空间和结石的大小。
作者：蔡晓波 宛新建 上海市第一人民医院
来源：宜山论镜
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