3月24日的中华医学会第五届呼吸与危重症论坛设置了两个呼吸危重症专场，共有8位专家进行精彩报告，我们为您介绍其中部分报告的主要内容。

SCAP病原学诊断新进展

报告者：中日友好医院呼吸与危重症医学科  张祎

重症社区获得性肺炎（SCAP）位列感染性疾病死因第一位，但CAP China数据统计，目前国内SCAP病原学诊断率不足30%。

在此特别强调获取合格标本的规范化操作。支气管镜获取下呼吸道标本、肺组织活检等有创操作是提高检出率的重要手段。

基于致病微生物组成成分、代谢产物的检测方法也得到广泛应用，制备抗原快速检测试剂盒，能有效提高诊断率并适于广泛推广。但试剂研发和验证周期长，有一定假阳性和假阴性率，因此必须结合其他临床特点客观评价所获结果。

基于宿主获得性免疫的检测方法，检测特异性活化T细胞及抗体等，在部分罕见病原体感染中具有诊断意义，但免疫反应的滞后性以及其受机体免疫状态影响是限制其应用的主要原因。

病原核酸PCR检测所需样本量少，大大提高了分离和培养困难的病原体诊断率。多重PCR技术具有高效、经济简便性等优点。近年来，高通量测序技术用于病原诊断的实例越来越多，同时能对毒力基因、耐药基因进行识别分析，但该技术灵敏度高，特异性仍需要验证。特别是下呼吸道标本受到污染以及定植菌感染的可能性更大，对测序结果的解读仍然离不开临床分析。

此外，飞行质谱等新技术对实现病原检测实时化具有重要意义。

综上，联合运用SCAP诊断的多种技术，对提升治疗效果，减少抗生素不合理应用，控制耐药菌产生和传播具有深远意义。

SCAP诊治：生物学标志物有无临床价值

报告者：北京医院呼吸与危重症医学科  李燕明

准确的初始严重程度评估可使重症社区获得性肺炎（SCAP）得到及时充分的抗菌药物治疗，并快速获得重症监护及脏器功能支持，是现今CAP管理中的关键步骤。

近20年来，寻找预测和反映CAP严重程度的生物标志物的相关研究一直在进行，这些研究大多集中于炎症标志物层面，分析其对CAP危险分层和预后的影响，其中关于降钙原素（PCT）和C反应蛋白（CRP）的证据最多。

结果较为确切且临床意义较大的是PCT。PCT的升高和细菌感染的严重程度存在相关性，但由于CAP感染病原的复杂性和宿主的多样性，PCT并不能完整反映CAP的严重程度，因此在诊断层面意义并不突出。但PCT在细菌感染的随访和疗效评价，以及指导抗菌药物停用方面有更为突出的意义。

证据较少的生物标志物还包括可溶性髓系细胞触发受体-1（sTREM-1）、肾上腺髓质素前体（Pro-ADM）、可溶性CD14亚型（presepsin）、前心房利钠肽、前血管加压素、表面活性蛋白-D和中性粒细胞胞外陷阱（NET）等，但其在SCAP评估的准确性有限。

目前，SCAP的诊断仍以临床诊断为主，较为被认可的是2007 IDSA/ATS成人CAP诊疗指南中的诊断标准，2016年中国CAP诊断和治疗指南中SCAP的诊断标准与之类似，均关注于肺部感染导致的严重脏器功能受损情况。因此，关于生物标志物在SCAP诊治中的研究需要放在sepsis的背景上来进行考量。

Sepsis的本质是感染导致的免疫稳态失衡，其宿主免疫反应的特征性在于并存的过度炎症和免疫抑制，而SCAP的预后除了抗感染药物有效还包括免疫稳态的恢复，因此了解患者免疫变化的规律并通过适时的免疫调节恢复患者的免疫功能至为重要。免疫应答过程中有一系列分子标志物反映机体的免疫状态，包括HLA-DR、PD-1、PD-L1、CTLA-4、IL-6、IL-10、INF等，这些标志物的表达随病程变化，因此单纯关注某个标志物很难反应整个免疫状态，需要通过生物标志物的特征组合及动态观察来动态评估免疫状态。未来SCAP的严重程度评估应该是建立在临床和生物标志物组合基础上的动态个体化评估。

人工气道管理：临床容易忽视但必须面对的话题

报告者：复旦大学附属中山医院呼吸科  蒋进军

有创机械通气在危重患者的抢救中是核心措施之一，临床医生的重点多在于小潮气量通气、肺保护性通气、右心保护性通气、肺开放、肺休息策略等机械通气策略方面，但是对于人工气道的管理却容易被忽视。

人工气道的建立、气囊的管理、气道吸引、气道湿化和雾化以及呼吸机相关肺炎（VAP）的预防都是临床医生容易忽视但又必须积极面对的话题。

人工气道建立前后，制订详细的操作流程、清单式模块和应急预案，对于防止致死性气道事件的发生具有重要意义。

气囊在人工气道中起重要作用，应该借助气囊压力表、呼吸机气囊管理系统，遵循气囊管理指南，防止气囊过度充气导致气管撕裂。

气道吸引的国内外指南早有发布，利用封闭式吸引和严格无菌操作，科学规范的气道内吸痰和气管镜吸引策略具有重要价值。

气道内湿化和雾化看似简单，其实广泛存在不科学、不规范的行为，应避免雾化剂型的不恰当使用，通过有效的雾化装置保证雾化药物到达气道。

VAP的预防效率决定了很多危重患者的预后，气囊上黏液糊的处理、误吸的预防措施非常重要。目前已有气道智能化管理设备可以通过气囊上24小时持续冲洗和吸引，自动管理气囊压力，防止气囊上积液进入下呼吸道等措施，有效协助临床医生进行气道管理。

因此临床医生应该积极参与人工气道的全程管理，避免各种不良气道事件的发生。

危重症患者营养状况评价：成败关键所在

报告者：新疆医科大学第一附属医院RICU  徐思成

营养治疗对危重症的重要性已成为共识，营养支持已由辅助治疗上升为营养治疗。但目前对于危重症患者的营养需求知之甚少，并且营养需求会随危重症的严重程度、基础疾病、肠道功能以及营养状态等因素的不同而存在差异。由于间接热量测量很难在临床上广泛开展，临床随机试验缺乏充分肯定的结论，目前营养治疗主要基于原则性的共识和观察性证据。因此，营养状况的评估是否恰当，成为营养支持的成败之举。

基于危重症所致炎症反应的研究，近年营养状况的评估有不少改变。传统的营养不良定义不清，目前已改为营养危险评估，其中以营养危险评分（NRS-2002）应用最广，可反映营养状况和疾病严重程度 ，同时摒弃了传统的血清蛋白标记物（如白蛋白、IL-6等）、人体测量数据等。虽然B超和CT在营养评估中有一定价值，但其有效性和可靠性尚需探讨。

在评估中，肠道明显的收缩性不是启动肠内营养（EN）的前提条件，胃残量（gastric residual volumes）亦不能作为常用和有效标准。肠道功能的评估主要取决于肠蠕动和肠道血液循环。若患者有肠内营养的禁忌证，包括肠梗阻、肠蠕动消失、上消化道大出血、严重呕吐和腹泻等，且营养充足，不应早期启用肠外营养（PN）。

休克患者是否启动EN依赖于有无充足的组织灌注和容量复苏，血流动力学不稳定不是EN的禁忌证，除非血流动力学不稳定情况很严重。 肥胖（BMI≥30kg/m²）需调整剂量体重以除外脂肪组织的无代谢需求量。若患者容量超负荷（全身水肿），应使用干体重的估计值。如患者营养状态不充分，在炎症高峰和病情稳定阶段营养需求量均适当提高。

营养需求目标变化，在危重病最初5~7日，营养需求不超过喂养目标的20%~30%，即可接受的初始营养目标是热量8~10 kcal/(kg·d)，然后在5~7日后给予18~25 kcal /(kg·d)和蛋白质1.5 g/(kg·d)。

随机研究的结果表明，在危重病病程第1周达到100%预估热量目标可能有害。

早期（即48 h内）给予危重患者肠内营养，感染率（尤其是肺炎）和死亡率是否降低仍不确定，但更多文献支持感染率减低。一项系统评价分析纳入15项前瞻性随机试验，发现早期肠内营养获益的原因可能是研究内偏倚的影响，高估了早期喂养在该人群的益处。休克患者早期（48~72h）肠内营养并不降低死亡率和感染并发症，但消化并发症风险升高。

总之，恰当的营养状况评估可以改善危重症的病程和结局。应抓住主要矛盾，动态观察，结合危重患者的不同病程和营养状态，个性化评估营养需求。

《中国医学论坛报》 刘金 编辑

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