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正常血糖型糖尿病酮症酸中毒的诱因及诊治

2023-09-25作者：论坛报苌田田资讯

非原创

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作者：山西白求恩医院刘师伟

糖尿病酮症酸中毒是大家都熟知的糖尿病的急性并发症之一，它是指由于胰岛素不足和升糖激素不适当升高引起的糖、脂肪和蛋白质代谢严重紊乱综合征，临床以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要特征。

但是还有一种特殊类型的糖尿病酮症酸中毒，那就是正常血糖型糖尿病酮症酸中毒，其血糖正常或略微升高，让我们一起来了解下吧。

正常血糖型糖尿病酮症酸中毒是指发生了糖尿病酮症酸中毒但是血糖水平正常或略微升高，在1型糖尿病患者中发生率较高。常见的诱因包括使用钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT-2i）、妊娠、生酮饮食等，其发病机制因诱因的不同而有所区别，但是其核心环节为胰岛素的缺乏。

发病诱因

钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂

SGLT-2i是一类新型口服降糖药物，包括达格列净、恩格列净及卡格列净等药物，可以单独或联合其他药物发挥作用，既能稳定血糖，减轻体重，同时具有保护心、肾功能的作用。

但是研究表明SGLT-2i是正常血糖型糖尿病酮症酸中毒的诱因。研究表明，在使用SGLT-2i治疗的第1个月内，会增加酮症发生的概率，对于合并糖尿病慢性并发症的患者酮症发生率会更高。

SGLT-2i能够通过调节内源性葡萄糖产生和肾脏葡萄糖清除之间的平衡维持血糖水平正常。使用SGLT-2i会引起葡萄糖清除增加从而导致血糖降低，同时胰岛素分泌减少，而胰岛素的相对缺乏是酮症酸中毒的主要原因，血糖降低使得机体由糖供能转换为脂肪供能，同时也促进脂肪酸的利用，增加了酮体的水平。

此外SGLT-2i还可以减少酮体在肾脏的排泄，使酮体在血液蓄积。随着SGLT-2i使用的增多，患者发生正常血糖型糖尿病酮症酸中毒的可能性不断增加。

妊娠期

妊娠期容易发生正常血糖型糖尿病酮症酸中毒，是由于人胎盘催乳素、胎盘胰岛素酶和孕酮等激素影响而产生较为明显的胰岛素抵抗，伴随着妊娠反应如食欲缺乏、孕吐等，往往伴有严重的水电解质紊乱，同时可刺激母体分泌胰高血糖素，但由于摄入不足，往往血糖仅轻微升高。在妊娠期间胎盘葡萄糖转运体表达增加，大量葡萄糖由母体转向胎儿，进一步加重母体血糖的下降。此外母体血浆容量高于正常值，引起生理血液稀释，也可能导致血糖浓度下降。

两种病理生理机制导致妊娠期间有酮症酸中毒的发生高危倾向，但并不会有明显的高血糖。怀孕后期，由于胎儿生长加快，其葡萄糖代谢显著增加，促使孕妇的血糖下降。同时，母体的代谢状态进入以分解代谢为主的阶段，脂肪分解供能所占比例大大增加，而将大部分葡萄糖通过胎盘输送给胎儿。

在糖尿病患者中，胰岛素的分泌缺陷会影响代谢，最终导致体内血糖调节失衡。血浆中游离脂肪酸和酮类物质水平上升到极端水平，血浆pH值和碳酸氢盐水平下降，脂肪组织和体重明显减少，从而引起正常血糖型糖尿病酮症酸中毒。当血糖正常时，通常认为酮症酸中毒病情较轻，往往不能及时识别代谢紊乱状态使患者错失治疗良机。

生酮饮食

生酮饮食是严格的低碳水化合物高脂肪饮食，包括低碳水化合物，高脂肪或中等蛋白质，可以使机体脂肪分解增加，促进酮体生成，增加能量来源。当糖尿病患者使用SGLT-2i的同时进行生酮饮食时，更有可能诱发酮症酸中毒。由于生酮饮食的碳水化合物摄入不足，导致葡萄糖的供能不足以满足机体的能量需求，因此机体分解脂肪以获取足够的能量，这些供能物质随后在肝脏中转化为脂肪酸和酮类，引起体内的酮类增加。当身体进入饥饿状态时可抑制肾脏的钠-葡萄糖转运蛋白，同时抑制肝脏产生的葡萄糖，导致血糖进一步持续下降，尿液中葡萄糖和能量的损失被认为会产生一定程度的“饥饿”，从而刺激胰高血糖的分泌，抑制内源性胰岛素，并导致酮体的生成增多，引起正常血糖型糖尿病酮症酸中毒。

临床表现