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患者一般情况
就诊日期： 2019-06-05
性别： 女
年龄： 65
主诉/现病史：
主诉:右膝关节痛疼5年余
现病史:患者自诉5年前无诱因开始右膝关节疼痛，活动后加重，休息后减轻；上下楼梯时偶有弹响，伴膝关节肿胀，在当地医院经局部理疗，口服芬必得，稍减轻，近期右膝关节疼痛加重，活动受限，行走困难，口服止痛药物未见好转，就诊我院
合并症：
无
检查与评估
BP： 130/85mmHg
骨科专科检查：
右膝部肿胀，内翻畸形，皮肤无破溃；右膝内外膝眼处压痛，膝内侧压痛；浮髌试验阳性，抽屉试验阴性，半月板研磨试验阳性，右膝关节屈伸活动0°一90°，双下肢等长
影像学检查：
名称： 右膝关节X光线
检查日期： 2019-06-05 10:30
图像结果：
结果描述：
右膝关节骨质增生，右髌上囊积液
实验室检查：
血常规（正常）
血沉（40mmol/l）
疼痛评估：
一般评估：
VAS:7分
既往治疗情况：
口服止痛药物芬必得
理疗
诊断
骨关节炎
疼痛管理方案
是否需要住院： 是
药物疼痛管理方案：
术前丁丙诺啡透皮贴5mg st 外用7天
塞来昔布胶囊0.2g Bid 口服
其他疼痛管理方案：
中医针灸
穴位贴敷
中药熏洗
疗效评估
改善情况：
患者疼痛减轻，VAS:评分2分，自行行走；右膝关节肿胀减轻，
随访：
随访日期： 2019-07-01 10:17
病例小结
右膝反复疼痛5年余，活动受限，偶有弹响，活动后加重，休息后减轻。口服止痛药物后，症状减轻，近期加重，口服药物无效，入住我科；入院查体:右膝部肿胀，内翻畸形，右膝内外侧膝眼处压痛，膝内侧压痛，浮髌试验阳性，辅助检查右膝关节X片检查，提示右膝关节骨质增生，髌上囊积液，对症治疗，予以塞来昔布胶囊0.2gBid口服+丁丙诺啡透皮贴St 外用+中医局部理疗，患者症状减轻，疼痛VAS评分2，可自行下地行走。
专家点评
评审人信息：江淮
安徽省六安市人民医院主任
评审评语：
病史资料完整，专科检查充分，诊断明确。疼痛管理思路清晰，且疼痛用的方案规范，有治疗方案的VAS评估，能直观地反映疼痛缓解程度。在疼痛管理中，能采取多模式镇痛，是该病历的亮点。
是否优秀：是
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