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患者一般情况
就诊日期： 2019-09-04
性别： 女
年龄： 76
主诉/现病史：
右膝关节疼痛活动受限10余年，伴左膝疼痛2年
合并症：无
检查与评估
BP： 132/82
骨科专科检查：
右膝关节稍肿胀畸形，未见明显皮肤红肿破损及篓道，触诊皮温正常，右膝部轻度压痛，无明 显纵向叩击痛，浮髏试蛟阴性，右膝关节伸直可，屈曲功能稍受限，研磨试验阴性，麦氏试验 阴性，抽屉试验、侧方应力试验阴性，下肢皮肤感觉及末梢血运正常，余四肢未见明显异常
影像学检查：
名称： CT
检查日期： 2019-08-15 01:27
图像结果：
结果描述：
双膝关节退行性骨关节炎，双膝关节腔少量积液
疼痛评估：
一般评估：
双膝活动后疼痛评分VAS：7分，持续3分钟；静息疼痛评分VAS3分
生活质量评估：
影响生活质量，不能平稳入睡
既往治疗情况：
既往有用氟比洛芬酯贴剂
诊断
骨关节炎
疼痛管理方案
是否需要住院： 是
药物疼痛管理方案：
塞来昔布 200mg po qd；丁丙诺啡透皮贴剂 7D/贴
其他疼痛管理方案：
关节置换手术治疗
疗效评估
改善情况：
术后运动后VAS评分3分，可自行走路、下蹲
随访：
随访日期： 2019-09-14 10:18
内容及结果：
疼痛较前明显缓解，可自行走路、下蹲；生活自理能力提高
病例小结
1.患者骨关节炎病程长，情况较重，活动后疼痛明显，通过手术和多模式镇痛药物治疗后明显好转；
2：入院后术前使用丁丙诺啡透皮贴剂对慢性中重度疼痛控制效果明显，耐受性好。
1.Ljungqvist O et al. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2017 Sep;27(9):860-862.(1)
2.Aviable from (2)
3.周宗科等.中华骨与关节外科杂志. 2016年1期:1-9.(3)
4.老年慢性非癌痛诊疗共识编写专家组. 中国疼痛医学杂志. 2016, 22 (5):321-325.(40)
3.手术配合药物多模式阵痛在骨科慢痛患者的疼痛管理十分重要
专家点评
评审人信息：付索超 南部战区总医院
评审评语：
患者病史资料、体检检查等都很齐全和完整。专科检查等诊断很明确，片子也很清晰。对患者的疼痛评估和评分也很明确。对既往用药和疗效等都很明确。在非甾体控制不佳等有明确的多模式镇痛观念，对患者的用药后评估和疼痛控制情况均有跟进。在用药方面，考虑多模式镇痛等都有良好的观念。
是否优秀：是
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