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药师论前沿|低体重早产儿早期肠外营养氨基酸摄入或并非越多越好

2023-02-10作者：论坛报小璐资讯

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《药师论前沿》是中国医学论坛报社与郑州人民医院药师团队合作的栏目，该栏目从药师的角度出发，带你看研究的临床意义~

在整个妊娠期间，胎儿对营养物质的积累是有效、精确和可调的，早产会突然中断这个过程。产后早期营养补充不足会使早产儿面临营养缺乏和与营养受限相关的健康并发症的风险。氨基酸和蛋白质参与多种生理功能、组织构建和器官发育，充足的氨基酸摄入对于细胞反应至关重要。然而早产儿对营养物质代谢能力有限，可能导致尿素蓄积和代谢性酸中毒。

20世纪90年代末至21世纪初的相关研究结果表明，早产儿出生后不久每天需要摄入1.5 g/kg的蛋白质，以维持正蛋白质平衡。随后的观察性研究和临床试验研究建议，早期接近2.5 g/（kg·d）蛋白质摄入没有发现相关并发症增加，并且显示出比少量蛋白质摄入更好的生长和蛋白质平衡。高于2.5g/（kg·d）蛋白质输注量对健康结局的改善尚不明确。近期一项多中心、平行、双盲、随机对照试验研究了极低体重早产儿早期高剂量肠外氨基酸摄入对临床预后的影响，该研究于2022年11月3日发表于《新英格兰医学杂志》[N Engl J Med2022，387（26）：1661-1672]。

该研究入组了434名体重低于1000 g的新生儿，干预组和安慰剂组各217名，两组均在出生后接受5天常规营养，此外分别接受每日1 g剂量的氨基酸（干预组）或安慰剂。主要结局是根据出生时胎龄校正后，2岁时的无神经障碍生存率[根据贝利婴幼儿发育量表（Bayley Scalesof Infantand Toddler Development）]和神经系统检查结果进行评估）。次要结局是主要结局的各构成部分，以及是否有新生儿疾病、生长速度和营养摄入。

结果显示，干预组婴儿出生后前7天平均肠外氨基酸摄入量[3.4±0.6 g/（kg·d）]，高于安慰剂组[2.6±0.6 g/（kg·d）]，平均差异为0.8 g。与安慰剂组相比，干预组在出生后的前4天每天接受超过1g的肠外氨基酸，在出生后的第3、4天和第5天每天平均超过3.5 g。在校正年龄为2岁时，干预组203名儿童中有97名（47.8%）、安慰剂组205名儿童中有102名（49.8%）没有出现神经功能障碍[校正后的相对风险（aRR）为0.95，95%CI为0.79~1.14），干预组217名儿童中的39名（18.0%）和安慰剂组217名儿童中的42名（19.4%）儿童在两岁前死亡（aRR为0.93，95%CI为0.63~1.36），提示两组神经残疾生存率和死亡的主要结局无差异。次要结局中，与安慰剂组的婴儿相比，干预组的婴儿似乎更有可能出现中度至重度神经功能障碍（干预组27名和安慰剂组14名，aRR为1.95，95%CI为1.09~3.48）、动脉导管未闭（aRR为1.65，95%CI为1.11~2.46）、中度至重度认知延迟（aRR为3.81，95%CI为1.09~13.31）和较低的语言评分（aRR为-3.86，95%CI为-7.43~-0.29）。在事后分析中，干预组172名儿童中有42名出现再喂养综合征，安慰剂组166名儿童中有26名出现再喂养综合征（aRR为1.64，95%CI为1.09~2.47）。

这项研究提示，在极低出生体重儿中，出生后5天肠外额外补充氨基酸（每日1 g）未能提高2岁时的无神经障碍生存率。

点评

根据2018年发表的《欧洲重症营养指南（ESPEN）》，在新生儿出生后应尽快开始摄入氨基酸，是为避免因子宫内连续营养供给中断而引起的“代谢休克”，但早期追赶生长也被报道为成人疾病起源的一个主要因素。因此新生儿早期肠外营养中氨基酸摄入量尚存在争议。本文的研究结论提示，极低体重早产儿早期给予不同氨基酸摄入量，在校正年龄为2岁时无神经功能障碍生存的主要结果相似，然而，与安慰剂组的婴儿相比，干预组的婴儿似乎更容易出现中度至重度神经功能障碍、中度至重度认知延迟、较低的语言分数和代谢紊乱。

《中国新生儿营养支持临床应用指南（2013）》中推荐使用小儿专用氨基酸制剂，其含有多种条件必需氨基酸如牛磺酸等，为儿童生长所必需，一般在出生后数小时即可开始进行使用（肾功能不全者除外）。起始供应量增加至1.5~2.0 g/（kg·d），迅速达到标准量：足月儿3.0 g/（kg·d），早产儿3.5~4.0 g/（kg·d）。氨基酸需要配合葡萄糖、脂肪乳共同使用，推荐使用“全合一”输注方式，非蛋白热氮比维持在100~200∶1时，才能保证蛋白质充分利用。

作者郑州人民医院王颖

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