病例作者：

傅建伟  心内科主治医师浙江省人民医院

作者简介：浙江大学硕士，曾在美国Upstate州立医院作访问学者，擅长冠心病、心力衰竭、快速性心律失常射频消融手术治疗；主持浙江省厅级课题2项，参与浙江省自然科学基金1项，以第一作者发表SCI论文3篇，

点评专家：

沈乃吉教授  心内科主任医师 浙江省人民医院 

专家简介：毕业于华中科技大学同济医学院，从事心内科临床医疗、教学、科研工作30年。擅长于诊治心力衰竭、重症心肌炎、冠心病及各种心血管疑难疾病、心律失常和心力衰竭患者的起搏器器械植入治疗。

近几年来已参与和开展国际和国内药物及器械临床试验几十项。对抢救重症心血管病例有非常丰富的临床经验

  病史资料

  患者信息：郑某某

  性别：男

  年龄：51岁

  主因：“反复活动后胸闷气促5年，加重1月”于2016年1月16日入院。

  现病史：患者5年前开始出现活动后胸闷气促，休息数分钟即可缓解，无夜间阵发呼吸困难，无下肢浮肿，患者未予重视。5年来患者上述胸闷气促症状反复发作，性质基本同前。1月前感冒后出现胸闷气促加重，稍活动后即可出现，伴双下肢浮肿，至当地医院就诊，查肺部CT提示“间质性肺水肿，右侧少量胸腔积液”，予“地高辛、呋塞米、螺内酯、欣康片”等治疗后患者自觉症状有所缓解，后至我院门诊查心超提示“双房、左室增大（LVDd 55mm），左室弥漫性运动减弱（EF22%），主动脉瓣回声增粗伴轻度返流，中度肺动脉高压，二尖瓣和三尖瓣轻度返流”，心电图示“窦性心动过速；T波改变”，拟“心功能不全”收住入院。

  既往史：否认高血压病、糖尿病。

  个人史：吸烟史：10支/天*30年，未戒；否认饮酒史。

  家族史：父亲、1哥及1侄子均有“心脏扩大”病史。

  体格检查：

  T 37℃     P 109次/分   R 20次/分    BP 117/79mmHg

  神志清，精神可，口唇无发绀，颈静脉无怒张，甲状腺未及肿大，皮肤巩膜无黄染。心界稍向左扩大，心率109次/分，心律齐，未闻及病理性杂音。双肺呼吸音清，无干湿性啰音。腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及。双下肢无浮肿。

  辅助检查：

  生化：ALT 24 U/L       AST 29 U/L         TBIL 24.2umol/L    

CRE99.7 umol/L      K⁺4.93 mmol/L     Na ⁺  141   mmol/L

TnI 0.009  ng/ml       LDL 3.06   mmol/L    HGB  159 g/l

  BNP： 308.5 pg/ml

 超声心动图 1.双房、左室增大（LVDd 55mm）、左室壁弥漫性运动减弱；2.左室收缩功能减退（辛普深法测得EF30%）；3.主动脉瓣回声增粗伴轻度返流；4.中度肺动脉高压（PASBP 53mmHg）；5.二尖、三尖瓣轻度返流。

  心电图：1.窦性心动过速（HR112bpm） 2.T波改变 3.PtfV1值增大

  其他三大常规、肝肾功能、血气分析、凝血功能、甲状腺功能、肿瘤标志物、糖化血红蛋白、抗核抗体和免疫固定电泳均未见异常。

  肺部CT：右肺小结节，炎性灶考虑，建议复查。

  颈动脉B超：双侧颈动脉硬化。

  动态心电图：1.窦性心律，平均窦性心率 98bpm；2.房性早搏141次，其中房性心动过速6阵，成对1对；3.室性早搏2088次，多源性，其中室性心动过速4阵，成对7对；4.ST-T改变。

  基础疾病诊断

  扩张型心肌病

    双房、左室增大

    窦性心动过速

    心功能III级

  其他合并症

  院内治疗方案

入院后药物治疗方案：速尿 20mg po  qd；螺内酯 20mg po qd；欣康片 20mg po bid

地高辛片 0.125mg po  qd；培哚普利片 2mg po qd；比索洛尔 1.25mg po qd。

入院后行冠脉造影：右桡动脉途径，5F左右通用造影导管，结果示：左冠优势型；左主干未见明显狭窄；左前降支未见明显狭窄，TIMI血流3级；左回旋支未见明显狭窄，TIMI3级；右冠近段90%狭窄病变，硝酸甘油静推200ug，近段狭窄病变无明显缓慢，决定行右冠支架植入术，JR4.0指引导管到位后复查造影见右冠近段狭窄程度减轻，冠脉内予硝酸甘油200ug再次复查造影右冠近段无明显狭窄，考虑原先右冠近段90%狭窄病变为冠脉痉挛导致。猪尾巴导管行左室造影，结果示左室室壁运动弥漫性减弱，左侧测压为100/31(62)mmHg。

出院带药

伊伐布雷定 2.5mg po bid

速尿 20mg po  qd

螺内酯 20mg po qd

欣康片 20mg po bid

地高辛片 0.125mg po  qd 

培哚普利片 4mg po qd

比索洛尔2.5mg po qd

院外随访: 出院后患者培哚普利和比索洛尔逐渐滴定至靶剂量，同时根据心率伊伐布雷定加量至7.5mg bid；随访过程中患者心功能维持在NYHAII级，心超提示左室收缩功能逐渐改善。出院后2年余患者自行将比索洛尔及培哚普利减量，并停用伊伐布雷定。

治疗前后对比

 心电图随访：

•    入院时 窦性心动过速，HR109bpm

 •    出院时 窦性心律 HR 92bpm

•    联合伊伐布雷定治疗后1个月

      窦性心律 HR 86bpm

•   

 •    联合伊伐布雷定治疗后3个月

   窦性心律 HR 74bpm

•    联合伊伐布雷定治疗后6个月

  窦性心律 HR68bpm

 •    联合伊伐布雷定治疗后12个月

窦性心律 HR65bpm

 胸片随访：NA

病例总结

该病例既往有劳力性呼吸困难病史，此次因呼吸道感染后胸闷气促加重，伴双下肢浮肿，心超提示左室增大伴左室收缩功能弥漫性减弱。该患者除了吸烟史，无其他冠心病高危因素，且冠脉造影未见冠脉狭窄性病变，排除了缺血性心肌病。结合患者有可疑扩张型心肌病家族史，诊断“原发性扩张型心肌病”明确。该病例显著特征为静息心率明显偏快，动态心电图提示平均心率98bpm，出院后在标准心衰药物的基础上加用了伊伐布雷定，随访期间各药物逐渐滴定至靶剂量，患者的心率控制在60-70bpm，患者心功能得到明显改善，心超提示左室重构显著改善。后患者自行对比索洛尔及培哚普利减量，并停用了伊伐布雷定，心率增加至80-90bpm之间，心超提示左室收缩功能较前有所下降。目前加强患者心衰管理教育，重新加用伊伐布雷定5mg bid，同时滴定培哚普利和比索洛尔至靶剂量，继续随访中。

有研究表明心衰患者出院后3个月内死亡风险高达15%，该时期称为心衰患者的“易损期”。进一步研究发现心衰患者出院时的心率增快与易损期内的死亡风险升高密切相关，提示易损期心率优化管理的重要性。由于β受体阻滞剂负性肌力和负性传导的药理学特性，心衰患者β受体阻滞剂的使用遵循小剂量开始、逐渐加量、足量使用的原则。易损期β受体阻滞剂往往是小剂量，心率控制往往得不到有效控制。伊伐布雷定直接作用于窦房结If通道起到减慢心率的作用，对心肌收缩力和心脏传导无负面影响。伊伐布雷定的独特药理特性使得它在心衰患者心率控制方面有着无可比拟的优势。SHIFT研究首次证实基于目前最佳药物治疗基础上，联合使用伊伐布雷定可通过减慢心率进一步改善慢性心衰患者的远期预后。SHIFT中国数据亚组分析显示在已接受心衰优化治疗，静息心率仍≥75次/分的中国慢性心衰患者中，β受体阻滞剂的使用比例为79.6%，其中达到至少50%指南推荐的目标和100%目标剂量的患者比例仅为13.5%和1.1%，明显低于总体研究中心的β受体阻滞剂使用比例（分别为87.7%、54.6%和25.8%）。中国亚组分析与SHIFT总体研究结果保持一致，提示在β受体阻滞剂使用剂量不足的前提下，伊伐布雷定仍可改善慢性心衰患者的症状及预后。

 专家点评：

 青壮年男性患者，明确诊断为扩张性心肌病心脏扩大心功能III-IV级，予心力衰竭标准治疗：利尿、螺内酯、B-阻滞剂（康忻1.25mg/D）、ACEI、地高辛。但心率控制明显不达标，但患者心功能差，只能用小剂量B-阻滞剂，在这个基础上予联合使用了可兰特5mg/D，其后门诊随访中渐渐调整B-阻滞剂和可兰特，在出院第六个月时患者B-阻滞剂（康忻10mg/D）和可兰特(15mg/D)都达到最大剂量，其后的随访也慢慢呈现出理想的效果，出院后的2年中药物的规范和充分使用，患者的心率、血压、左室舒张末内径、EF值都得到了明显的改善，基本恢复至正常范围。但在其后的一年（第三年）患者停用了可兰特，B-阻滞剂也减量至最大剂量的半量，病情又出现了反复。

 这是一份非常完美的病例：

1、 诊断的严谨性，做了冠脉造影排除了冠心病等其他心脏疾病和心外的原因引起的心力衰竭。

2、 治疗的规范性，启动了抗心力衰竭的金三角。因处在心力衰竭的易损期，B-阻滞剂使用受限，心率控制不达标，及早使用了控制窦性心率的药物可兰特，并在以后的随访期根据病情及时调整药物的剂量，B-阻滞剂和可兰特都达到了最大剂量。

3、 随访的规律性，患者在出院后1个月、3个月、6个月、12个月、24个月及36 个月都做了门诊随访。

4、 数据的完整性，在每次的随访中患者都相应的做了相关的体格检查及心功能评估、心脏B超的复查。

5、 疗效的客观性，无论是患者的症状及实验室数据都有明显的改善，文中的数据可见一斑。

6、 结果的不完美，因治疗效果的满意，患者未在医生的指导下自行停用了可兰特及减量其他药物使得病情出现反复。也可从另一方面说明可兰特等药物长期坚持使用的必要性。

心率是临床上观察病情的重要指标之一，尤其在心力衰竭的人群中

心力衰竭的患者尽早使用可兰特，降低心率，改善心功能，从而协助B-阻滞剂加量达到靶剂量，改善长期预后。