病例信息

患者性别： 女

患者年龄： 67

入院时间： 2019-04-14

入院天数： 8

主诉：

血糖升高10余年，水肿1年，喘憋半月。

现病史：

患者10余年前诊断“糖尿病”。1年前无诱因出现双下肢水肿，半月前水肿加重，尿量减少至500ml/日左右，04-15日为进一步诊治收入院，给予利尿，引流胸液等治疗，并于2019-03-21日行腹膜透析置管，现规律腹膜透析治疗，每日2.5%腹透液6次，近半月出现喘憋，现为进一步诊治收入院。

既往史：

高血压病、冠心病、黄斑水肿、史。否认肝炎、结核等传染病史。“右乳腺癌”病史10年余，已行右乳癌根治术；否认重大外伤及其他手术史。否认输血及血制品史。否认食物、药物过敏史。预防接种史不详。

入院检查

体格检查：

T:36.3℃ ;P:76次/分;R:19次/分;BP:130/75mmHg发育正常，营养良好，神志清楚，无异常面容，表情自如，自主体位，体型正力型。步入病室，查体合作。皮肤颜色正常，全身皮肤黏膜无皮疹、黄染、出血点，无肝掌，未见蜘蛛痣。毛发分布均匀。浅表淋巴结未及肿大。头颅大小正常，无畸形，眼睑无浮肿，结膜无苍白，眼球活动正常，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，左瞳孔直径3mm，右瞳孔直径3mm，左瞳孔对光反射灵敏，右瞳孔对光反射灵敏。鼻无畸形，无鼻翼煽动，鼻腔通畅，无特殊分泌物，鼻中隔无偏曲，副鼻窦无压痛。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，无乳突压痛，听力粗测正常。唇红润，口腔黏膜未见明显异常，舌体无异常。齿龈无出血。齿列整齐。双侧扁桃体无肿大，咽红。发声正常。颈软，无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉无充盈，气管正中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺未及肿大，未闻及血管杂音。胸廓正常，胸骨无压痛，双侧乳房对称。双肺呼吸运度对称。肋间隙无增宽变窄。双肺触觉语颤正常对称，未触及胸膜摩擦感，未触及皮下捻发感，双肺叩诊呈清音对称，听诊呼吸规整，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音，语音传导未及明显异常。心前区无隆起，心尖搏动位于第Ⅴ肋间左锁骨中线内侧0.5cm，未触及抬举样搏动及震颤，无心包摩擦感。心界不大。心率100次/分，心律齐整，未闻及明显额外心音，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。未及毛细血管搏动征、水冲脉和枪击音。腹部平软，未见胃、肠型及蠕动波；无压痛及反跳痛，未及包块，肝、脾肋下未触及；肝肾区无叩击痛。腹部叩诊鼓音，移动性浊音阴性；肠鸣音3次/分。外生殖器未查，肛门直肠检查见专科查体。脊柱弯曲度正常，棘突无压痛及叩击痛，活动无受限\script0 。四肢无畸形，四肢关节活动及动脉搏动未见明显异常。无杵状指趾。生理反射正常，双侧Hoffmann征阴性，双侧Babinski征阴性，其他病理反射未引出。

心电图：

超声心动图：

左室收缩功能减低，主动脉掰轻微钙化伴有轻微返流

实验室检查：

实验室检查图片：

纽约心脏协会心功能评级（NYHA）： III

入院诊断

入院诊断：

慢性肾功能不全尿毒症期CKD5期  肾性贫血  腹膜透析治疗  2型糖尿病  2型糖尿病性肾病V期  2型糖尿病性视网膜病变  胸腔积液  冠状动脉粥样硬化性心脏病  心功能Ⅱ--Ⅲ级(NYHA分级)  高血压3级  黄斑水肿  乳腺术后

鉴别诊断：

 1、肾源性水肿：患者有水肿，有肾功能不全，糖尿病肾病，水肿考虑肾源性水肿。

    2、心源性水肿：患者有水肿，有冠心病病史，水肿考虑心源性水肿可能，完善UCG、BNP检查明确。

    3、肝源性水肿：患者有水肿，水肿考虑肝源性水肿可能，但患者无肝炎病史，无黄疸、乏力等不适，不支持。

住院治疗

药物治疗方案：

住院第1天

患者偶感喘憋，无咳嗽、咳痰。查体：神志清楚，精神尚可，贫血貌，眼睑水肿，结膜苍白，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音；心率72次/分，律齐，未闻及杂音及附加音；腹膨隆，质软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。双下肢可凹性水肿。

李晓帆主治医师查房：患者老年女性，既往 慢性肾功能不全尿毒症期CKD5期  肾性贫血  腹膜透析治疗  2型糖尿病  2型糖尿病性肾病V期  2型糖尿病性视网膜病变  胸腔积液  冠状动脉粥样硬化性心脏病  心功能Ⅱ--Ⅲ级(NYHA分级)  高血压3级  黄斑水肿  乳腺术后，患者目前双下肢水肿，水负荷较重，给予腹膜透析液2.5%，每日6次，夜间不存腹，加强脱水，同时给予利尿消肿、控制血压、对症处理

富马酸比索洛尔片(5mg口服1/日)

苯磺酸氨氯地平片(10mg口服1/日)

阿卡波糖片(50mg口服3/日)

单硝酸异山梨酯片(20mg口服2/日)

碳酸氢钠片(1g口服3/日,用14日)

螺内酯片(20mg口服1/日,用14日)

住院第2天

患者偶感喘憋，无咳嗽、咳痰。查体：神志清楚，精神尚可，贫血貌，眼睑水肿，结膜苍白，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音；心率72次/分，律齐，未闻及杂音及附加音；腹膨隆，质软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。双下肢水肿较前好转。

住院第3天

患者偶感喘憋，无咳嗽、咳痰。查体：神志清楚，精神尚可，贫血貌，眼睑水肿，结膜苍白，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音；心率72次/分，律齐，未闻及杂音及附加音；腹膨隆，质软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。双下肢水肿较前好转。

富马酸比索洛尔片(5mg口服1/日)

苯磺酸氨氯地平片(10mg口服1/日)

阿卡波糖片(50mg口服3/日)

单硝酸异山梨酯片(20mg口服2/日)

碳酸氢钠片(1g口服3/日,用14日)

螺内酯片(20mg口服1/日,用14日)

住院第4天

根据患者病史、查体，目前诊断 慢性肾功能不全尿毒症期CKD5期  肾性贫血  腹膜透析治疗  2型糖尿病  2型糖尿病性肾病V期  2型糖尿病性视网膜病变  胸腔积液  冠状动脉粥样硬化性心脏病  心功能Ⅱ--Ⅲ级(NYHA分级)  高血压3级  黄斑水肿  乳腺术后 明确。患者水肿较前好转，要求停止静脉输液。为保护腹膜功能及加强毒素清除，调整腹透方案为 1.5%，与2.5%间隔试用，每日4次，夜间存腹。监测病情变化

富马酸比索洛尔片(5mg口服1/日)

苯磺酸氨氯地平片(10mg口服1/日)

阿卡波糖片(50mg口服3/日)

单硝酸异山梨酯片(20mg口服2/日)

碳酸氢钠片(1g口服3/日,用14日)

螺内酯片(20mg口服1/日,用14日)

住院第5天

根据患者病史、查体，目前诊断 慢性肾功能不全尿毒症期CKD5期  肾性贫血  腹膜透析治疗  2型糖尿病  2型糖尿病性肾病V期  2型糖尿病性视网膜病变  胸腔积液  冠状动脉粥样硬化性心脏病  心功能Ⅱ--Ⅲ级(NYHA分级)  高血压3级  黄斑水肿  乳腺术后 明确。患者水肿较前好转，要求停止静脉输液。为保护腹膜功能及加强毒素清除，调整腹透方案为 1.5%，与2.5%间隔试用，每日4次，夜间存腹。监测病情变化富马酸比索洛尔片(5mg口服1/日)

苯磺酸氨氯地平片(10mg口服1/日)

阿卡波糖片(50mg口服3/日)

单硝酸异山梨酯片(20mg口服2/日)

碳酸氢钠片(1g口服3/日,用14日)

螺内酯片(20mg口服1/日,用14日)

住院第6天

患者未诉特殊不适，喘憋、咳嗽、咳痰较前好转。查体：双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音；心率72次/分，律齐，未闻及杂音及附加音；腹膨隆，质软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。双下肢水肿较前好转。患者喘憋好转、双下肢水肿好转。患者心功能不全 低钠血症，给予托伐普坦15mg利尿治疗，监测尿量、体重

富马酸比索洛尔片(5mg口服1/日)

苯磺酸氨氯地平片(10mg口服1/日)

阿卡波糖片(50mg口服3/日)

盐酸伊伐布雷定片（2.5mg日二）

单硝酸异山梨酯片(20mg口服2/日)

碳酸氢钠片(1g口服3/日,用14日)

螺内酯片(20mg口服1/日,用14日)

住院第7天

患者未诉特殊不适，喘憋、咳嗽、咳痰较前好转。查体：双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音；心率72次/分，律齐，未闻及杂音及附加音；腹膨隆，质软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。双下肢水肿较前好转。患者喘憋好转、双下肢水肿好转。患者心功能不全 低钠血症，给予托伐普坦15mg利尿治疗，监测尿量、体重

富马酸比索洛尔片(5mg口服1/日)

苯磺酸氨氯地平片(10mg口服1/日)

阿卡波糖片(50mg口服3/日)

单硝酸异山梨酯片(20mg口服2/日)

盐酸伊伐布雷定片（2.5mg日二）

碳酸氢钠片(1g口服3/日,用14日)

螺内酯片(20mg口服1/日,用14日)

住院第8天

患者未诉特殊不适，喘憋、咳嗽、咳痰较前好转。查体：双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音；心率72次/分，律齐，未闻及杂音及附加音；腹膨隆，质软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。双下肢水肿较前明显好转。

李晓帆主治医师查房：患者病情平稳，予以今日出院，院外规律腹膜透析，不适随诊

富马酸比索洛尔片(5mg口服1/日)

苯磺酸氨氯地平片(10mg口服1/日)

阿卡波糖片(50mg口服3/日)

盐酸伊伐布雷定片（2.5mg日二）

单硝酸异山梨酯片(20mg口服2/日)

碳酸氢钠片(1g口服3/日,用14日)

螺内酯片(20mg口服1/日,用14日)

治疗方案说明：

患者因“血糖升高10余年，水肿1年，喘憋半月。”收入院。既往史：高血压病、冠心病、黄斑水肿、史。否认肝炎、结核等传染病史。“右乳腺癌”病史10年余，已行右乳癌根治术；否认重大外伤及其他手术史。否认输血及血制品史。否认食物、药物过敏史。预防接种史不详。查体：T:36.3℃ ;P:76次/分;R:19次/分;BP:130/75mmHg，神志清楚，精神尚可，贫血貌，眼睑水肿，结膜苍白，颈静脉充盈，肝颈静脉回流征阴性，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音；心率72次/分，律齐，未闻及杂音及附加音；腹膨隆，质软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。双下肢可凹性水肿。

入院诊断：  慢性肾功能不全尿毒症期CKD5期  肾性贫血  腹膜透析治疗  2型糖尿病  2型糖尿病性肾病V期  2型糖尿病性视网膜病变  胸腔积液  冠状动脉粥样硬化性心脏病  心功能Ⅱ--Ⅲ级(NYHA分级)  高血压3级  黄斑水肿  乳腺术后

诊疗经过：  入院后完善相关检查，给予监测病情变化、腹膜透析、利尿消肿、控制血压、控制血糖、控制心率、纠正肾性贫血、纠正酸中毒、保护肾功能、对症处理。

患者未诉特殊不适。查体：双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音；心率72次/分，律齐，未闻及杂音及附加音；腹膨隆，质软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。双下肢水肿较前明显好转。

出院医嘱

出院带药：

富马酸比索洛尔片(5mg口服1/日,用14日,共20片)

苯磺酸氨氯地平片(10mg口服1/日,用14日,共28片)

阿卡波糖片(50mg口服3/日,用14日,共60片)

单硝酸异山梨酯片(20mg口服2/日,用14日,共48片)

碳酸氢钠片(1g口服3/日,用14日,共100片)

螺内酯片(20mg口服1/日,用14日,共100片)

盐酸伊伐布雷定片（2.5mg口服2/日，共28片）

随访结果

随访情况： 出院后12周

心率控制在70次左右，心功能改善

支持证据：

病例总结

慢性肾功能不全尿毒症期CKD5期  肾性贫血  腹膜透析治疗  2型糖尿病  2型糖尿病性肾病V期  2型糖尿病性视网膜病变  胸腔积液  冠状动脉粥样硬化性心脏病  心功能Ⅱ--Ⅲ级(NYHA分级)  高血压3级  黄斑水肿  乳腺术后

入院后完善相关检查，给予监测病情变化、腹膜透析、利尿消肿、控制血压、控制血糖、控制心率、纠正肾性贫血、纠正酸中毒、保护肾功能、对症处理。 慢性肾功能不全尿毒症期CKD5期  肾性贫血  腹膜透析治疗  2型糖尿病  2型糖尿病性肾病V期  2型糖尿病性视网膜病变  胸腔积液  冠状动脉粥样硬化性心脏病  心功能不全  高血压3级  黄斑水肿  乳腺术后  低钠血  出院情况： 患者未诉特殊不适。查体：双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音；心率72次/分，律齐，未闻及杂音及附加音；腹膨隆，质软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。双下肢水肿较前明显好转。

出院随访病情好转。