病例信息

患者性别： 男

患者年龄： 74

入院时间： 2019-03-18

入院天数： 9

主诉：活动时胸闷，胸痛9个月。

现病史：

患者9个月前因持续性胸痛4胸痛就诊于当地医院，行冠脉造影后诊断为“急性下壁，前侧壁，后壁心肌梗死”，经治疗后疼痛明显减轻，自感活动耐力下降。近3个月来饭后10分钟左右出现胸部憋闷感，排气后可缓解。为进一步治疗以“冠心病”就诊于我院。

既往史：无

入院检查

体格检查：

体温36℃，心率88次/分，血压107/60mmHg 呼吸规整，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心前区无隆起，心尖搏动正常。

心电图：2019-03-18 窦性心率88次/分。

超声心动图：

节段性壁室运动障碍

左房扩大

左室整体功能减低

二尖瓣中度反流

三尖瓣轻度反流

生物标志物：

NT-proBNP 1967pg/ml

纽约心脏协会心功能评级（NYHA）： II

入院诊断

入院诊断：

冠状动脉粥样硬化性心脏病

不稳定心绞痛

陈旧性心肌梗死

心功能不全

心功能II级

住院治疗

手术治疗方案：

前降支植入支架2枚，病情稳定

药物治疗方案：

住院第1天

阿司匹林肠溶片 100mg 口服 日一次

硫酸氢氯吡格雷片 75mg 口服 日一次

阿托伐他汀片 20mg 口服 日一次晚

呋塞米片 40mg 口服 日一次

螺内酯 20 mg 口服 日一次

氯化钾缓释片 0.5g 口服 日两次

住院第2天

阿司匹林肠溶片 100mg 口服 日一次

阿托伐他汀片 20mg 口服 日一次晚

呋塞米片 40mg 口服 日一次

螺内酯 20 mg 口服 日一次

氯化钾缓释片 0.5g 口服 日两次

注射用尼可地尔 36mg 静滴 日一次

杏穹氯化钠注射液 200ml 续静滴  日一次

前列地尔注射液 10ug 滴斗入 日一次

注射用兰索拉唑 30mg 静滴 日一次

聚普瑞锌颗粒 75mg 口服 日一次

盐酸曲美他嗪片 20mg 口服 日三次

替格瑞洛片 90mg 口服 日两次

住院第3天

阿司匹林肠溶片 100mg 口服 日一次

阿托伐他汀片 20mg 口服 日一次晚

呋塞米片 40mg 口服 日一次

螺内酯 20 mg 口服 日一次

氯化钾缓释片 0.5g 口服 日两次

注射用尼可地尔 36mg 静滴 日一次

杏穹氯化钠注射液 200ml 续静滴  日一次

前列地尔注射液 10ug 滴斗入 日一次

注射用兰索拉唑 30mg 静滴 日一次

聚普瑞锌颗粒 75mg 口服 日一次

盐酸曲美他嗪片 20mg 口服 日三次

替格瑞洛片 90mg 口服 日两次

芪蓉润肠口服液 30ml 口服 日三次

比索洛尔片 2.5mg 口服 日一次

住院第4天

阿司匹林肠溶片 100mg 口服 日一次

阿托伐他汀片 20mg 口服 日一次晚

呋塞米片 40mg 口服 日一次

螺内酯 20 mg 口服 日一次

氯化钾缓释片 0.5g 口服 日两次

注射用尼可地尔 36mg 静滴 日一次

杏穹氯化钠注射液 200ml 续静滴  日一次

前列地尔注射液 10ug 滴斗入 日一次

注射用兰索拉唑 30mg 静滴 日一次

聚普瑞锌颗粒 75mg 口服 日一次

盐酸曲美他嗪片 20mg 口服 日三次

替格瑞洛片 90mg 口服 日两次

芪蓉润肠口服液 30ml 口服 日三次

比索洛尔片 2.5mg 口服 日一次

住院第5天

阿司匹林肠溶片 100mg 口服 日一次

阿托伐他汀片 20mg 口服 日一次晚

呋塞米片 40mg 口服 日一次

螺内酯 20 mg 口服 日一次

氯化钾缓释片 0.5g 口服 日两次

注射用尼可地尔 36mg 静滴 日一次

杏穹氯化钠注射液 200ml 续静滴  日一次

前列地尔注射液 10ug 滴斗入 日一次

注射用兰索拉唑 30mg 静滴 日一次

聚普瑞锌颗粒 75mg 口服 日一次

盐酸曲美他嗪片 20mg 口服 日三次

替格瑞洛片 90mg 口服 日两次

芪蓉润肠口服液 30ml 口服 日三次

比索洛尔片 2.5mg 口服 日一次

住院第6天

阿司匹林肠溶片 100mg 口服 日一次

阿托伐他汀片 20mg 口服 日一次晚

呋塞米片 40mg 口服 日一次

螺内酯 20 mg 口服 日一次

氯化钾缓释片 0.5g 口服 日两次

注射用尼可地尔 36mg 静滴 日一次

杏穹氯化钠注射液 200ml 续静滴  日一次

前列地尔注射液 10ug 滴斗入 日一次

注射用兰索拉唑 30mg 静滴 日一次

聚普瑞锌颗粒 75mg 口服 日一次

盐酸曲美他嗪片 20mg 口服 日三次

替格瑞洛片 90mg 口服 日两次

芪蓉润肠口服液 30ml 口服 日三次

比索洛尔片 2.5mg 口服 日一次

住院第7天

阿司匹林肠溶片 100mg 口服 日一次

阿托伐他汀片 20mg 口服 日一次晚

呋塞米片 40mg 口服 日一次

螺内酯 20 mg 口服 日一次

氯化钾缓释片 0.5g 口服 日两次

注射用尼可地尔 36mg 静滴 日一次

杏穹氯化钠注射液 200ml 续静滴  日一次

前列地尔注射液 10ug 滴斗入 日一次

注射用兰索拉唑 30mg 静滴 日一次

聚普瑞锌颗粒 75mg 口服 日一次

盐酸曲美他嗪片 20mg 口服 日三次

替格瑞洛片 90mg 口服 日两次

芪蓉润肠口服液 30ml 口服 日三次

比索洛尔片 2.5mg 口服 日一次

盐酸伊伐布雷定片 2.5mg 口服 日两次

住院第8天

阿司匹林肠溶片 100mg 口服 日一次

阿托伐他汀片 20mg 口服 日一次晚

呋塞米片 40mg 口服 日一次

螺内酯 20 mg 口服 日一次

氯化钾缓释片 0.5g 口服 日两次

注射用尼可地尔 36mg 静滴 日一次

杏穹氯化钠注射液 200ml 续静滴  日一次

前列地尔注射液 10ug 滴斗入 日一次

注射用兰索拉唑 30mg 静滴 日一次

聚普瑞锌颗粒 75mg 口服 日一次

盐酸曲美他嗪片 20mg 口服 日三次

替格瑞洛片 90mg 口服 日两次

芪蓉润肠口服液 30ml 口服 日三次

比索洛尔片 2.5mg 口服 日一次

盐酸伊伐布雷定片 2.5mg 口服 日两次

住院第9天

阿司匹林肠溶片 100mg 口服 日一次

阿托伐他汀片 20mg 口服 日一次晚

呋塞米片 40mg 口服 日一次

螺内酯 20 mg 口服 日一次

氯化钾缓释片 0.5g 口服 日两次

注射用尼可地尔 36mg 静滴 日一次

杏穹氯化钠注射液 200ml 续静滴  日一次

前列地尔注射液 10ug 滴斗入 日一次

注射用兰索拉唑 30mg 静滴 日一次

聚普瑞锌颗粒 75mg 口服 日一次

盐酸曲美他嗪片 20mg 口服 日三次

替格瑞洛片 90mg 口服 日两次

芪蓉润肠口服液 30ml 口服 日三次

比索洛尔片 2.5mg 口服 日一次

盐酸伊伐布雷定片 2.5mg 口服 日两次

治疗方案说明：

根据患者既往史检查结果，遵循指南诊断流程和治疗指南。体温36℃ 心率62次/分，律齐，血压105/65mmHg，患者无其他不适主诉，病情稳定。

出院医嘱

出院带药：

阿司匹林肠溶片 100mg 口服 日一次

阿托伐他汀片 20mg 口服 日一次晚

呋塞米片 40mg 口服 日一次

螺内酯 20 mg 口服 日一次

氯化钾缓释片 0.5g 口服 日两次

聚普瑞锌颗粒 75mg 口服 日一次

盐酸曲美他嗪片 20mg 口服 日三次

替格瑞洛片 90mg 口服 日两次

比索洛尔片 2.5mg 口服 日一次

盐酸伊伐布雷定片 2.5mg 口服 日两次

随访结果

随访情况： 出院后12周

阿司匹林肠溶片 100mg 口服 日一次 阿托伐他汀片 20mg 口服 日一次晚 呋塞米片 40mg 口服 日一次 螺内酯 20 mg 口服 日一次 氯化钾缓释片 0.5g 口服 日两次 聚普瑞锌颗粒 75mg 口服 日一次 盐酸曲美他嗪片 20mg 口服 日三次 替格瑞洛片 90mg 口服 日两次 芪蓉润肠口服液 30ml 口服 日三次 比索洛尔片 5mg 口服 日一次 盐酸伊伐布雷定片 5mg 口服 日两次 患者无其他不适主诉，体温：36.3℃，窦性心率62次/分，血压110/69mmHg，左心明显缩小

支持证据：

专家点评

苏州大学第一附属医院 周亚峰 心内科副主任

该患者心功能不全，早期心功能差，在常规用药的基础上，患者在倍阻剂的基础上，心率还是大于75次/分，但是患者的血压偏低，倍阻剂无法继续上调剂量。根据2018年中国心衰指南流程，此时加用伊伐布雷定降低心率。伊伐布雷定单纯作用于窦房结的if通道并且盐酸伊伐布雷定在减慢心率的同时，对心衰患者的血流动力学状态和血压均无影响。延长冠脉灌注时间，增加每搏输出量，对整体心输出量没有影响。在治疗过程中不光降低了患者的心率，倍阻剂的剂量上调更快一些，逆转的心脏的重构。可以看到效果很明显，左心明显减小，也给患者带来不少获益。病例也很完整。