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患者一般情况
就诊日期： 2019-08-18
性别： 男
年龄： 68
主诉/现病史：
患者腰腿痛1年，加重3月
合并症：无
检查与评估
BP： 122/87mmHg
骨科专科检查：
脊柱及四肢无畸形，关节无红肿，腰椎生理弯曲存在，下腰椎棘突及椎旁肌压痛及叩击痛阴性，左侧腰骶部压痛阳性，无双下肢放射痛。坐骨神经点无压痛，双下肢股神经牵拉试验（一），双下肢活动正常，肌力、肌张力正常，左臀部，左小腿后侧胀痛，左足底皮肤浅感觉较对侧减退，深感觉正常。双下肢直腿抬高试验（一），双下肢4字试验（一），左侧翘晦肌力减弱，肌力约3+，膝腱反射、跟腱反射、踝背伸肌力正常，病理反射未引出
影像学检查：
名称： MRI
图像结果：
结果描述：
腰4/5椎间盘突出合并早起钙化
疼痛评估：
一般评估：
入院前1年，患者无明显诱因出现腰部钝痛，伴左臀部，小腿后侧，脚踝处酸胀，左足底麻木，双下肢活动无明显，疼痛偶有发作，未予以处理。3月前，患者腰腿疼痛症状加重，平卧休息后缓解。
生活质量评估：
患者疼痛难忍，行走距离短，生活质量差
既往治疗情况：
在家行牵引及口服药物治疗后无明显缓解。现患者为进一步治疗就诊我院
诊断
腰4/5椎间盘突出（并钙化）
疼痛管理方案
是否需要住院： 是
药物疼痛管理方案：
丁丙诺啡透皮贴剂 5mg一周一贴；
依托考昔片60mg一天一次；
疗效评估
改善情况：
疼痛由7分下降为2分，能正常活动不受限。患者十分满意
病例小结
入院前1年，患者无明显诱因出现腰部钝痛，伴左臀部，小腿后侧，脚踝处酸胀，左足底麻木，双下肢活动无明显，疼痛偶有发作，未予以处理。3月前，患者腰腿疼痛症状加重，平卧休息后缓解，不能久坐久站，无间歇性跛行，在家行牵引及口服腰物治疗后无明显缓解。现患者为进一步治疗就诊我院，行腰椎MRI检査提示：腰4/5椎间盘左后突出合并钙化。门诊遂以“腰4/5椎间盘突出症”收我科住院治疗。自患病以来，患者精神食欲可，睡眠可，二便正常，体重较前无明显改变，到我院行丁丙诺啡透皮贴剂 5mg一周一贴；依托考昔片60mg一天一次止痛方案后，疼痛明显减缓能正常日常运动。患者十分满意
专家点评
评审人信息：韦占军 洛阳正骨医院
评审评语：
该病例病史资料完整，专科检查充分，诊断明确，对患者的疼痛评估采用VAS评分，合理具体。镇痛方案和用药选择规范合理，使患者得到了较好的治疗，疼痛缓解，行走自如，能正常活动，疼痛由7分降为2分。整个过程，从入院诊断到治疗，思路清晰，患者满意。
是否优秀：是
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