作者：天津第三中心医院　梁静 韩涛

患者，女，64岁，天津市人。因“反复晕厥、双下肢肿胀伴肝功能异常2月”入院。

患者因2个月前无明显诱因突发晕厥2次，伴意识不清、反应迟钝，每次发作约十几秒钟自行缓解，无四肢抽搐，无肢体活动不利，就诊于某三甲医院脑系科，查心电图提示轻度心肌缺血，头部CT及脑血流图未发现明显异常，诊断为短暂性脑缺血发作，给予灯盏花等改善脑缺血治疗，住院期间发现肝功能异常，转氨酶升高转我院进一步就诊。2个月来，患者自述双下肢无力伴肿胀，活动后明显，伴腹胀，食欲下降，无恶心、呕吐，无皮肤黄染，无腹泻、腹痛，无发热、寒战，大小便正常。

否认肝炎、结核病史，否认冠心病、高血压、糖尿病史。无吸烟、饮酒史。2个月前曾间断服用“中成药”治疗关节炎2周。已婚，育1女，月经正常。

T 36.6℃、P75次/分、BP 130/75 mmHg，神志清楚，体型偏胖，营养良好，皮肤巩膜无黄染、瘀斑、皮疹，浅表淋巴结未触及，肝掌（－），蜘蛛痣（－）。双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心界无扩大，心音有力，HR 75 bpm，心律齐。腹略膨隆，未见肠型，无压痛、无反跳痛及肌紧张，未触及肿物，肝脾肋下未及，移动性浊音（－），肠鸣音4次/分，双下肢水肿（+），双侧巴氏征阴性。

2017年3月某三甲医院检查结果：

胸部CT示双肺间质性病变伴部分纤维化、心脏增大。

头颅CT示右侧基底区陈旧性病变，脑萎缩。

心脏彩超示主动脉瓣、二尖瓣钙化，左室舒张功能下降，肺动脉高压。

颈部超声示右总颈动脉内膜增厚。

生化：ALT 63 U/L，AST 50 U/L，ALP 756 U/L，GGT 150 U/L，TBIL 22.9 μmol/L，DBIL 13.9 μmo/L，IBIL 9 μmol /L，ALB 45 g/L，GLOB 31 g/L。

血常规：WBC 6.52×10⁹/L，嗜中性粒细胞比例42%，Hb 135 g/L， PLT 162×10⁹/L。

胃镜示糜烂性胃炎。

我院门诊2017年4月6日检查结果：

生化：ALT 61U/L，AST 52 U/L，ALP 855 U/L，GGT 146U/L，TBIL  24.7 μmol/L，DBIL 15.7 μml/L， IBIL 9μmol /L，ALB 42.1 g/L，GLB 32.2 g/L；Cr 72μmol/L，TC 5.12 mmol/L，TG 1.21 mmol/L，FBS 5.6 mmol/L。

病毒标志物：HAV、HBV、HCV、HEV、HIV、呼吸道病毒、EB病毒、弓形虫、单纯疱疹病毒、巨细胞病毒等检查全阴性。

自身抗体：抗核抗体（1∶100）、抗线粒体抗体（1∶100）、抗线粒体抗体（1∶100），抗双链DNA抗体、抗肝肾微粒体抗体、抗平滑肌抗体、抗SSA抗体、SSB抗体均阴性。免疫球蛋白检查均阴性。

D-二聚体0.2 mg/L 。血浆凝血酶原时间 11.5 s，APTT 37.4 s。

甲状腺功能：FT3、FT4、TSH 均正常。

肿瘤标志物：AFP、CEA、CA19-9、CA72-4阴性。

腹部B超：胆囊息肉、轻度脂肪肝、左肾结石。

心脏彩超：左室舒张功能减低，左室射血分数（LVEF）59%。

FibroScan：8.6 kPa，肝脏硬度检测（CAP）304 db/m。

第一次讨论：患者肝损害的原因是什么？需要进一步做什么检查和治疗？

该患者病情特点为老年女性，起病隐匿，病史短；查体无慢性肝病体征；肝损害以ALP、GGT升高为主；免疫学检查ANA、AMA、AMA2阳性；腹部超声无慢性肝脏进展表现。结合患者特点，肝功能异常应考虑以下几方面原因：

（1）原发性胆汁性胆管炎（PBC）：该病为自身免疫相关的进行性胆汁淤积性肝病，多见于女性，多数患者ALP、GGT升高，病情进展可发展为肝硬化，晚期可出现进行性黄疸、腹水及脾亢，自身抗体中AMA、AMA2 阳性可作为特异性诊断标志，该患者女性，ALP升高，AMA2阳性首先考虑该诊断。

（2）药物性肝炎：患者肝功能异常，无明确原因，曾有应用中药病史，肝功能损害以ALP及GGT升高及胆红素轻度升高为主，应考虑胆汁淤积型药物性肝损害，但患者应用药物病史短，需排除其他肝损害原因，可行肝活检进一步明确。

（3）非酒精性脂肪性肝炎：患者老年女性，体型偏胖，肝功能提示ALT、AST及GGT升高，结合超声结果，脂肪肝诊断成立，但患者无糖尿病及明显血脂代谢异常的表现，且ALP明显升高与单纯脂肪性肝炎肝损害不相符，需排除其他肝损害病因。目前治疗上可给予熊去氧胆酸保肝治疗，观察治疗后反应。

该患者初步诊断PBC，给予熊去氧胆酸及多烯磷脂酰胆碱口服4周，复查肝功能：ALT 40 U/L，AST 32 U/L，ALP 965 U/L，GG T69 U/L，TBIL 21 μmol/L，DBIL 14 μml/L，ALB 40.5 g/L。

继续应用查熊去氧胆酸治疗半个月，连续两次复查肝功能分别为：ALP 1658 U/L，GG 56 U/L，及ALP 1677 U/L，GGT 63 U/L，余项均正常。

患者乏力症状明显，下肢活动受限，腹胀伴食欲下降约1/3，体重下降约3 kg。

再次复查：腹部CT提示轻度脂肪肝、副脾（图4-1）。血清钙2.61 mmol/L，血清磷0.52 mmol/L。

第二次讨论：患者经UDCA治疗后，ALP持续升高的原因是什么？进一步检查？

患者在给予熊去氧胆酸（UDCA）及多烯磷脂酰胆碱治疗后ALT、AST、GGT均逐渐下降至正常，但ALP却持续升高，且患者乏力症状明显加重，活动受限。

进一步提出问题：GGT与ALP呈现不一致变化的原因？患者乏力症状持续加重原因？是否合并其他疾病，或肝功能损害只是全身疾病在肝脏的表现？

我们从ALP升高的原因进行分析，血清ALP不同亚型分别来源于肝脏、骨骼、小肠、妊娠期胎盘。ALP异常升高可见于：①肝内胆汁淤积性疾病：如PBC、药物性肝炎、病毒性肝炎、酒精性肝病等；②肝外胆道梗阻：胆道疾病等；③肝内占位病变：原发性、转移性肝癌等；④骨病：骨恶性肿瘤、甲状旁腺功能亢进。该患者ALP持续明显增高，未发现肝外胆道梗阻及肝内占位病变，结合血清钙升高及血清磷降低，提示可能存在骨病或甲状旁腺功能异常导致钙磷代谢紊乱，建议进一步行ECT及甲状旁腺检查。

行全身骨ECT检查（图4-2）：全身骨显像符合“代谢性骨病”图像特点，考虑不除外甲状旁腺功能亢进、成人骨软化症？进一步行甲状腺超声检查：甲状腺右叶多发结节，甲状腺影像报告和数据系统（TIRADS）3类，未见异常甲状旁腺，查甲状旁腺素1169 pg/ml，明显升高。

再次查甲状腺ECT（图4-3）：气管偏左前方异常示踪剂分布浓聚区，考虑为功能亢进异位甲状旁腺组织（范围约1.4 cm×1.2 cm×1.0 cm）。患者于2017年7月收入我院普外科，行异位甲状旁腺切除术，术后1个月复查甲状旁腺素21 pg/ml，血清钙2.27 mmol/L  血清磷0.82 mmol/L，肝功能ALP 465 U/L，GGT 52 U/L。术后病理提示：甲状旁腺腺瘤。术后继续服用优思弗治疗，2017年10月复查血清磷、钙及肝功能正常，患者术后未再次发作晕厥、双下肢肿胀，乏力消失。

①异位甲状旁腺亢进；②甲状旁腺腺瘤；③原发性胆汁性胆管炎；④非酒精性脂肪肝。

原发性甲状旁腺功能亢进症是由于甲状旁腺腺瘤、增生肥大或腺癌所引起的甲状旁腺激素分泌过多，患病率约为1/1000，绝经后女性患病率为普通人群的5倍。甲状旁腺发生异位概率约8.5%，是误诊及漏诊的常见原因。甲状旁腺功能亢进临床症状主要为高血钙、低血磷症群，可表现为：①消化系统：食欲不振、腹胀、恶心，部分患者伴有消化道溃疡及胃炎；②肌肉：肌肉松弛、张力下降、疲乏，下肢行走困难、重症可有肌肉萎缩；③心血管系统：心动过缓、心律不齐，QT间期缩短；④泌尿系统：肾结石；⑤神经系统：疲乏、精神不集中、失眠、神志不清、晕厥。

该患者女性，肝功能持续异常，免疫学检查符合PBC表现，经UDCA治疗后ALP持续升高，并表现出ALP与GGT不一致变化，提示存在肝外病变，患者明显钙、磷代谢异常，甲状旁腺素升高，提示甲状旁腺功能异常，但常规甲状腺超声未发现异常，因此容易出现漏诊，最终通过ECT检查清晰地看到异位甲状旁腺功能亢进。患者ALP升高、早期晕厥、下肢肿胀、肾结石、胃镜下表现均与甲状旁腺腺瘤、异位甲状旁腺功能亢进导致高钙血症、低磷血症相关，手术后上述症状均有效缓解。

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