美国外科医师学会肿瘤学组（American College of Surgeons Oncology Group, ACOSOG）Z0011研究开启了乳腺癌外科治疗的新时代，该研究结果显示对于临床T1~2期、有1~2个阳性前哨淋巴结（sentinel lymphnode,SLN）、接受保乳手术和术后全乳放疗及全身辅助治疗的乳腺癌患者，前哨淋巴结活检（sentinel lymphnode biopsy, SLNB）和腋窝淋巴结清扫（axillary lymphnode dissection, ALND）两组患者局部控制率和总生存率没有差别，而SLNB组患者术后上肢并发症的发生率显著低于ALND组。

     Z0011带给我们的不仅仅是治疗方法上的改变，更是治疗理念上的颠覆，提到Z0011，乳腺外科医师想到的已经不单单是该试验本身，而是在倡导精准医学和个体化治疗的当下和未来，如何对乳腺癌腋窝淋巴结进行更为精准的术前评估和手术分期，以获得治疗效果的最大化和治疗创伤的最小化，这正是我们所追求的后Z0011时代乳腺癌腋窝淋巴结的精准处理。

前Z0011时代

乳腺癌腋窝术前评估

    NCCN指南推荐对于腋窝淋巴结临床阳性乳腺癌行超声引导下淋巴结穿刺活检，活检阳性建议行ALND，活检阴性则行SLNB；对于腋窝淋巴结临床阴性部分的乳腺癌则推荐行SLNB。NCCN指南中所指的腋窝淋巴结临床阳性是根据临床查体界定的，但临床查体的准确性只有50%，而钼靶、核磁等影像手段对于腋窝淋巴结的评价准确性又都较低。超声是目前应用最为广泛的腋窝术前评估方法，超声影像下可见的淋巴结皮质增厚﹥3mm或偏心性增厚；淋巴结门的结构消失或淋巴结纵径的增加都提示淋巴结转移的可能。单独超声判断腋窝淋巴结转移的敏感性在25%到87%，特异性在77%到100%，但如果对超声影像可疑的腋窝淋巴结进行穿刺活检则可以将判断淋巴结阳性的敏感性和特异性大大提高。对于临床腋窝淋巴结阴性的乳腺癌在术前应用超声结合穿刺活检可以使穿刺阳性的乳腺癌患者直接接受ALND，从而避免不必要的SLNB。但是Z0011试验结果的公布使得术前应用超声引导下穿刺活检来筛选直接接受ALND患者的方法受到了质疑，是否所有临床腋窝淋巴结阴性但超声引导下穿刺活检阳性的乳腺癌患者都应该接受ALND存在争议，如何科学精准的在术前评估乳腺癌腋窝淋巴结转移情况以制定更为合理的腋窝手术方式，以达到既避免不必要的ALND，又避免不必要的SLNB的目的，还需要我们深入的研究和思考。

超声能否筛选出

不符合Z0011条件的患者

    Hieken等人的研究发现超声阴性的患者中腋窝淋巴结转移的比例为22%，超声可疑而穿刺阴性的乳腺癌患者中腋窝转移的比例为31%，超声可疑并且穿刺阳性的乳腺癌腋窝淋巴结阳性比例为100%。Leenders等人发现术前通过腋窝超声和穿刺活检能够发现24.7%的腋窝阳性患者，并且最终将SLNB的比例减少了9.2%。一项包含了31项关于超声引导腋窝淋巴结穿刺活检的meta分析研究结果显示通过该术前评估方法可以使19.8%的乳腺癌患者直接接受腋窝清扫。

    理论上讲，腋窝淋巴结转移多的患者较转移少的患者更有可能在超声影像上有异常表现，超声上有可疑淋巴结并且穿刺阳性的乳腺癌患者往往较单纯SLNB活检阳性乳腺癌最终腋窝淋巴结的肿瘤负荷要大。Farshid等人的研究发现腋窝超声有可疑淋巴结并且穿刺阳性的乳腺癌患者中有89%的人是不符合Z0011入组条件的。Caudle等人发现超声检测到可疑阳性淋巴结的数目为2个或少于2个时，最终阳性淋巴结数目为3个及以上的比例是46%，但前哨淋巴结阳性患者最终淋巴结阳性数目大于等于3个的比例为19%。因而认为经过超声证实淋巴结转移的患者与通过前哨淋巴结活检证实阳性的患者相比，腋窝的转移淋巴结会更多，这样的患者多数可能是不适合按照Z0011的标准来处理的。 

超声是否会高估淋巴结转移情况，

造成不必要的ALND

    超声即使结合穿刺活检，其判断腋窝淋巴结转移的精确性也是不可能超过SLNB的，它无法准确判断腋窝淋巴结的转移数目。

    Morrow教授的研究证实141例术前通过超声引导穿刺证实淋巴结转移的患者中，有66例（47%）最终病理结果只有1到2枚阳性淋巴结，26例（18.4%）患者如果根据Z0011的标准其实是可以安全的只接受SLNB的。Boland等的研究结果显示347例通过超声引导穿刺证实淋巴结阳性的乳腺癌患者中有134例 (38.6%)的阳性淋巴结数目少于3枚，27例(7.8%)患者符合Z0011的入组条件而可以避免不必要的ALND。一项来自梅奥的研究结果显示通过超声证实淋巴结阳性的乳腺癌患者中有48.4 %的患者最终的阳性淋巴结数目是不超过2个的。

    尽管术前超声结合穿刺证实淋巴结阳性的乳腺癌患者腋窝淋巴结的转移数目往往多于超声阴性的患者，但其中也确实是有这样一个亚组人群存在，即腋窝淋巴结临床阴性，超声结合穿刺活检证实淋巴结阳性，又符合Z001标准而可以免除ALND，只不过是这组人群的比例可能会因为不同中心的诊疗差异而存在不同。

后Z0011时代如何进行

腋窝淋巴结术前精准评估

    有一些研究尝试分析超声影像上可疑淋巴结的数目与最终腋窝淋巴结清扫后阳性淋巴结数目之间的关系。Morrow的研究发现超声上可疑淋巴结数目大于1个的患者与超声上只看到一个可疑淋巴结的患者相比，最终阳性淋巴结数目≥3的比例会更高(68%对43%, P= 0.003)。Hieken也研究比较了超声有1个异常淋巴结和大于1个异常淋巴结的最终病理结果，发现超声显示多个异常淋巴结较只有1个异常淋巴结能够更好的预测3个或更多阳性淋巴结的最终病理结果(70.0%对33.3%, P= 0.0008)。Pilewskie通过自己的研究认为只有超声上看到多于3个可疑淋巴结时才进行腋窝淋巴结的穿刺活检。

    Z0011更改了我们的临床实践，腋窝淋巴结的术前评估策略也应当与之相对应的进行调整。Z0011之前临床腋窝淋巴结阴性的乳腺癌在术前应用超声结合穿刺活检可以使穿刺阳性的乳腺癌患者直接接受ALND，Z0011之后我们应该在这部分患者之中再筛选出可能符合Z0011条件而能够避免ALND的那部分患者，这就需要评估的过程更为细化。通过超声影像显示异常淋巴结的数目来进行区分可能是一个简便可行的方法，异常淋巴结数目少的患者可能还需要通过接受SLNB来判断是否能够避免ALND，而异常淋巴结数目多的患者则可以接受超声引导下的穿刺，如果穿刺阳性就直接行ALND。异常淋巴结数目的界定值还需要更多更大样本的研究来确定，但超声报告中详细记录异常淋巴结的数目则显得尤为重要。

作者 | 刘淼 王殊（北京大学人民医院乳腺中心）