经过系列检查后，张阿姨和林先生除了骨密度降低外，还出现血磷降低和碱性磷酸酶升高的异常指标，意味着患有“低磷性骨软化症”。

导致低磷性骨软化症的病因有许多，包括家族遗传、维生素D缺乏、肾脏疾病、其他药物引发等。但结合患者病史、家族史等信息，浙大二院的内分泌科和肾内科专家先后排除遗传性、营养不良性、药物性低磷血症，不约而同地想到了同一个疾病——“肿瘤相关性骨软化症”。

为了明确心中的猜想，精准拔除折磨张阿姨和林先生多年的“怪病”病根，内分泌科和肾内科专家先后找到核医学科进行多学科讨论。

磷酸盐尿性间叶性肿瘤（PMT）就像武侠剧中的“刺客”，病灶比较小，往往悄无声息地埋伏在身体的某个隐匿角落。传统的影像学检查难觅其踪，导致患者从出现症状至确诊、肿瘤切除之间的平均间隔为3-5年以上，极大影响患者生活质量。

幸运的是，核医学科开展的¹⁸F标记的奥曲肽PET/CT显像对磷酸盐尿性间叶性肿瘤极其敏感，仅仅通过1次扫描，就可以无创、高灵敏、特异性定位全身范围内磷酸盐尿性间叶性肿瘤病灶，让“怪病”元凶无处遁形。

PET/CT影像提示：张阿姨左侧股骨存在高摄取灶，林先生左侧足底存在高摄取灶，说明磷酸盐尿性间叶性肿瘤就藏匿在左侧股骨、左侧足底（图1和2）。

随后两位患者转入骨科进行了手术治疗，术后病理证实为磷酸盐尿性间叶性肿瘤。术后，患者血磷升高，疼痛症状也明显缓解，甚至可以尝试脱离轮椅行走，可以说是“药到病除”。

从张阿姨和林先生艰难的诊治经历中，我们不难看出¹⁸F标记的奥曲肽PET/CT显像在“怪病”中扮演了关键角色。那么这个神秘的¹⁸F标记的奥曲肽PET/CT显像究竟是何方神圣呢？

¹⁸F标记的奥曲肽作为生长抑素类似物，能与磷酸盐尿性间叶性肿瘤高表达的生长抑素受体高度特异性结合，实现对肿瘤的精准定位与分析，是临床医生重大疾病诊断不可或缺的“火眼金睛”。

除了磷酸盐尿性间叶性肿瘤，¹⁸F标记的奥曲肽可以反映神经内分泌细胞的功能表达程度，在神经内分泌肿瘤的病灶筛查、分级分期、治疗选择、疗效监测及预后判断等中均显示出良好的临床应用价值，是目前诊断神经内分泌肿瘤的新选择。这也是浙大二院核医学科主任张宏教授率领团队提出的“透明病理”理论重要组成部分。

张宏教授基于PET显像特有的分子识别和分子示踪优势，将无创影像学与有创病理学相融合，开展全身系统性的病理影像化新实践，致力于建立基于多模态影像技术的精准病理诊断与疗效评估，推动精准医学发展。

低磷血症是临床实践中常常被误诊、漏诊的一类疾病。慢性低磷血症会在儿童中引起佝偻病，而成人则表现为骨软化症。肿瘤相关性骨软化症（Tumor-induced Osteomalacia, TIO）是成人低磷血症最主要的病因之一，其系由肿瘤组织分泌大量成纤维细胞生长因子23（Fibroblast Growth Factor 23, FGF23），作用于近端肾小管，导致尿磷吸收减少、经肾排出增加所致，是一种代谢性骨病。

肿瘤相关性骨软化症近年来全国都有零星报道，但发病率据报道仅250万分之一。因为TIO十分罕见，加上症状和骨质疏松等疾病极为相似，患者常常被误诊、漏诊，国内最长的有7-8年才被诊断。

该疾病主要临床表现包括：进行性骨痛、肌无力、步态异常、骨骼畸形、脆性骨折以及易被误诊为关节炎等其他风湿性疾病等，部分患者起病隐匿，症状不典型，诊断具有一定的困难。

低血磷、高血碱性磷酸酶、尿磷排泄分数升高是肿瘤相关性骨软化症的典型实验室检查改变，而血钙水平多为正常或轻度降低，甲状旁腺素水平正常或轻度升高。

FGF23分泌异常增多是肿瘤相关性骨软化症的主要特征，因此可通过抽血检测血清全段FGF23水平进一步鉴别低血磷的原因。值得注意的是，不是所有的肿瘤都能分泌FGF23, 所以血清阴性的还是不能完全排除肿瘤性骨软化症的诊断。

定位分泌FGF23的肿瘤在TIO的诊断中具有重要的意义，然而肿瘤大多是体积小、生长缓慢的良性肿瘤——磷酸盐尿性间叶肿瘤（PMT），几乎可以位于身体的任何地方，通过CT、磁共振等传统技术难以定位。生长抑素受体显像如⁶⁸Ga-DOTATATE PET/CT、¹⁸F-AIF-NOTA-Octreotide PET/CT等在定位TIO肿瘤方面具有较好的特异性和敏感性，是识别肿瘤的首选影像学手段。

在治疗方面，对于定位明确的肿瘤应予以手术切除，患者的血磷水平将在术后数日至2周内上升，并逐渐恢复正常。肿瘤难以定位、临床诊断明确的患者，须规律随访、定期复查，予以中性磷及活性维生素D对症治疗，亦可考虑FGF23单抗——布罗索尤单抗（Burosumab）,一旦定位肿瘤应积极手术。骨软化症是一种骨矿化障碍疾病，禁用双膦酸盐、地舒单抗等骨吸收抑制剂。

随着对该病研究的不断深入，诊断和治疗已经取得了很大的进步。总体来说，TIO的预后良好。

——内分泌科李想、肾脏内科牟利军、风湿免疫科鲁晓勇、骨科李秀茅、核医学科周瑞  联合解读

来源：浙大二院