本文共同作者：

林艳丰（美国宾州州学院山尼特尼医学中心医院医学科）

谢党赐（美国凯撒北加州医疗系统家庭医学科）

陈雄鹰（美国阿拉巴马州蒙哥马利杰克逊医院医院医学科）

美国大部分的医疗机构是私人开业诊所以及独立的私立或者公立医院。医学院附属医院以及教学医院只占医院总数的20%。所以美国绝大部分的医疗服务是发生在医生诊所和非大型医院（也叫社区医院）。美国只有医学院的附属医院的教学和科研医生有职称评定，例如临床教授、科研教授等等。这些职称的评定和他们的教学、科研经验有关。但是这些职称和他们在平日的诊疗水平方面并没有直接的关系。

虽然临床经验的积累对患者的诊疗会有帮助，但是在美国，无论是哪个医学专科的医生，他们在医疗实践中都尽量依据现有的指南行医。行医指南是在大型临床试验基础上经过科学研究得出的，在许多情况下优于个人的经验。刚刚住院医师规范化培训（规培）毕业的医生通常对最新的临床指南较熟悉；而经过同质化培训的医生无论临床实践时间长短，其行医水平也相当接近。也就是说，同一个临床专业的医生在经过规培或者专科医师规范化培训（专培）以后，如果获得了那个医学专科的资质认证证书，临床诊疗水平基本上达到同质，那么在以后的行医方面就一律平等，所以也就不存在特别的专家。

因为美国每一个医学专业已经分得很细，例如骨科就有包括手外科在内的8个骨科亚专业，神经内科就有包括癫痫在内的9个亚专业，那么完成了哪个具体的亚专科的学习的专科医生就是那个临床专科的专家。这里专家的定义和行医的经验关联不大，只和专培的内容有关。 所以美国的专科门诊就是专家门诊。

简单来说，每一个专业的医生都是那个专业的专家。例如3年内科规培毕业的医生就是内科疾病的专家。心内科医生在完成内科3年以及心内科3年的规培之后就是心内科专家。所以美国的患者如果患有具体专科的疾病，那么去看相应的专科医生就行。每一个相应医疗专科毕业的医生都是那个专科的专家。所以美国就只有专科门诊，而没有专家门诊。

美国专科诊所通常由几名专科医生合作组成，并共享同一门诊设施。这些专科诊所可以是附属于医院或医学院，但也可以是自由组合的独立的医疗实体。专科诊所的功能是用于诊断和照护需要专科医疗的门诊患者。因此，专科门诊是联结医院和社区医生（家庭医生）的重要桥梁。专科诊所提供的服务包括：社区医疗专业人员合作，持续对慢性病和复杂病症的专业管理，包括入院前和出院后的照护，各专科相关的诊断和治疗服务等等。美国有大量的专科医生诊所可以帮助患者解决特定的健康问题。

美国医生临床行医严格遵循循证医学

在住院医生、专科训练以及毕业后再教育等过程中已经逐渐形成了缜密而且严谨的临床循证思维。对于患者的各种症状、体征及疾病，医生们经常按照“疾病诊断排查路径图”来进行诊疗。例如，对于患低钠血症的病人，按照“低钠血症排查路径图”来进行诊断。也就是说，如果接诊的患者的主要表现是低钠血症的话，医生们可以按照这个路径图“按图索骥”，以至最终确诊。

医学是科学，也是艺术

医生从患者最佳利益的角度上，可以艺术性地模糊处理甚至进行经验性的尝试治疗，例如上一段中低钠血症的例子。如果低钠血症不是太严重，加上可能的病因是心衰所致的高容量性的低钠血症，那么，适当的经验性的水限制，适当观察和相应的治疗就可以了。但是在教学医院，如果为了教学目的，住院医生和专科医生们也可以进一步查尿和血的渗透压以及钠的浓度等等，以最终明确诊断。因此，从这个角度来说，临床上很少“疑难病例”，而更多是“有趣的病例”。

“有趣的病例”

几年前，笔者临床上遇到一个有趣病例，当时病例报告的文稿都写好了，本想投稿到《美国医院医学杂志》（J Hosp Med）。可是当笔者认真阅读投稿须知时发现，该杂志只接受“临床病症处理难题（CCC）”，而不接受“一般的病例报告”。按常理，若通过同行评审可以刊登于J Hosp Med的病例报告不就是有趣的临床病症处理难题吗？但是当笔者进一步认真阅读投稿须知时发现：J Hosp Med杂志更希望把这个CCC专栏办成是“有教学意义的解决临床问题的临床思维训练”，所以，从这个例子也说明美国临床上有更多的“有趣的病例”。

临床诊疗的“套路”

医生每天面临的临床患者中，每天确实可能都有困难的病例，而且每个病例都不一样，有时同样是社区获得性肺炎，但是必须根据患者的具体情况而进行不同的治疗。因为有“套路”可以遵循，所以美国各地的医生的治疗用药选择都基本一致。当你在临床上确实遇到困难病例时，会不会手足无措？是否该去找“老主任”，或者马上找资历较深的医生，或者找教授去寻求第二诊疗意见呢？美国的现实情况是，当医生经过正规的医学专业培训后，医生们就应该有自己的独立思考能力和处理能力，正是因为医生们有了“同质化”训练的基础，所以在临床具体工作中即使遇到困难的病例，因为懂得处理的路径和转诊的途径，最终的病例不会是一个难题。

规培后达到同质化

同一医学专科毕业的医生虽然会有临床经验的差距，但是因为他们已经经过了几年全美统一的全面的规培，在规培合格毕业以及其后通过专科认证考试以后，就基本上已经同质。以普外科为例，在普外科医生5年规培中，手术操作是最重要的部分，规培中至少完成 50%以上的全部手术过程才算是主刀，而其中主刀的手术的要求是需要总共达到 500 例，而且具体的每种手术也还要达到一定的数量。普外住院医生到了规培的第4和第5年，就进入住院总医生阶段，在这期间住院总医师至少要主刀手术150例。在美国，对外科医师的规培要求，不但强调操作技能，还要掌握基础医学知识、临床知识、重症监护、手术指征、术前准备、术后处理和并发症等的处理。因此，经过规培的年轻外科医生在临床行医中同样可以担当大任。同时，美国式临床规培教育通常没有“师傅留一手”的说法，带教医生们经常是“恨铁不成钢”，他们在带教规培住院医生或者专科医生的时候，非常愿意并且竭力把自己的平生所学以及多年的临床经验传授给学生和医生们。

诊所遇到病情较重的患者或者当地医院处理不了的病例，医生们都可以及时向高一级的诊疗中心转诊。美国每个州都有医学院，而且医学院一般是医疗科研和学术的中心。医学院的附属医院一般都接受方圆几百公里以内转诊的病人。因为人力资源以及设备资源丰富，这些大的医疗中心就承担了疑难病人以及有趣的病人的诊治。不过这些医疗机构里面也没有专家门诊或者专家查房，轮到谁当班，谁就是外院转来病人的主诊医生。而美国是主诊医生负责制，也就是主诊医生就是病人诊治的最高级别的医生。教授只是在教学或者科研方面有成就，而科主任多数只是行政职务，和业务成就没有必然的关系。当然，在病人救治的过程中，如果医生们有需要的时候也会有疑难病例的讨论会。美国的这种转诊制度就提供了疑难或者危重患者得到最佳诊疗的正常流通秩序。

患者在就医过程中还可以享有使用“第二诊疗意见”的机会，这样就使患者有了更多的选择，使医疗质量可以得到更好的保障。“第二诊疗意见”是指临床上，病人或者家属对主管医生诊断和处理、或者对其技术甚至态度不满意时，患者可以要求另外一个同专科医生的第二诊疗意见，最后由患者取舍诊疗方案。与此同时，患者也可以决定继续选哪一位医生作为自己进一步诊疗的主诊医生。

这一“第二诊疗意见”制度的存在对于保证医疗质量、避免不良后果有重要的意义。

一方面，主诊医师的“原始诊疗意见”，即“第一诊疗意见”，必须在同行业中站得住脚，也就是说，主诊医师的诊疗意见必须是全面的、客观的、经得住患者及家属的挑战、同行们的质疑甚至法官的拷问。这样就使得每一位主诊医生在工作中经常自己反省，“我的诊疗方案全面吗？还有漏洞吗？我怎样才能做得更好？”等等。另一方面，由于沿用己久的习惯和医患关系中的良好的环境和氛围，主管医生在患者要求征询“第二诊疗意见”时，经常都能秉持着“患者第一”的宗旨和开放的态度，积极给患者做出必要的解释，甚至提供相关的信息，以便患者可以及时获得“第二诊疗意见”而不至于耽误诊疗。所以，我们经常在会诊报告中看到“我们非常欢迎您征询第二诊疗意见，我很乐意将所有的医疗信息转发给某某医生”。

因此，由于患者享有可以使用“第二诊疗意见”的机会，这样也使得“ 专家门诊”根本没有必要。同时，顺便提一下，患者的医疗保险公司一般情况下都为“第二诊疗意见”付费。

虽然大多数全科医生喜欢保留他们的病人，但除了保留病人之外，全科医生应考虑病人的利益最大化，在适当的时机应该及时提供转诊。常见的转诊原因如下。

当全科医生对确诊有疑问时  经常在做了必要的诊疗后，家庭医生仍然无法确定如何最好地治疗病人。这个时候应考虑将病人转诊给专科医生。

当全科医生希望得到专科医生的第二诊疗意见时  同样一种疾病，专科医生可能会有不同的处理意见，而采纳专科医生的正确的意见，可能会使患者受益。

根据2009年的美国内科医学档案，美国那一年有大约十分之一的全科医生曾经将他们的病人转诊给专科医生。尤其是当病人可能有其他疾病风险因素，患者需要得到第二诊疗意见时，更需要如此。

· 有助于年轻医生的快速成长、尽快地成熟而且独当一面地开始工作。

· 年轻医生能和年资高的医生一样地拥有“应有的患者资源 ”  也就是说，不会因为有专家和非专家之分使得年轻医生没有病人看，而专家医生的病人看不完。我们知道，不管是没有病人看或者病人看不完的任何一个极端都不好。

· 有助于缓冲医生不足的压力  同一行业中没有住院医生、主治医生，副主任医生和主任医生的阶梯，所有的新老医生都到诊疗第一线，这显而易见地可以缓解医生不足的压力。

· 使年轻医生更快地获得经济上的独立而有助于稳定医生队伍  年轻医生在完成住院医生培训后独立工作，若自己开业，或者加入医生集团，同样享有平等的和足够的患者资源，所以在经济上也会很快独立而使得家庭和生活都能尽快稳定，从而更有助于稳定医生队伍。