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老年高血压及代谢异常的管理规范【华山心内青年说】

2024-05-25作者：论坛报木易资讯

原创

作者：复旦大学附属华山医院老年科王春瑞

上期问题

ACS和CCS合并高血压患者的降压目标和优选降压药物是什么？

参考答案：对于ACS患者，急性期推荐的降压目标为＜130/80 mmHg，应注意 DBP 不宜降得过低。降压药物应首选β受体阻滞剂或ACEI/ARB。对于CCS患者，推荐的降压目标为＜140/90 mmHg，如果能耐受，可降至＜130/80 mmHg。降压药物应首选β受体阻滞剂或CCB。如合并陈旧性心肌梗死、左室收缩功能障碍者，应首选ACEI和β受体阻滞剂。

回顾上期：ACS及CCS的高血压规范诊疗

老年高血压是指年龄≥65岁，在未使用降压药物的情况下，非同日3次以上坐位收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90 mmHg。

流行病学调查显示，我国老年人群高血压患病率达49%，而在≥80岁的高龄人群中，高血压的患病率近90%。老年高血压具有收缩压增高为主、脉压增大、血压波动大、易发生直立性低血压、常见血压昼夜节律异常、常与多种疾病并存等特点。据统计，超过80%的老年高血压患者合并各种形式的代谢异常。对于此类患者的干预策略应同时兼顾血压控制和改善代谢紊乱，那么降压药物与改善代谢的药物如何选择呢？

降压药物的选择

1. 合并代谢异常的老年高血压患者降压时通常优先选择血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）；若不能耐受可考虑二氢吡啶类钙离子拮抗剂（CCB）。若ACEI或ARB单药降压不能达标，可联用CCB或其他降压药物。

2. 小剂量噻嗪类利尿剂与ACEI、ARB联合可增加降压效果，但可能会引起血糖升高；醛固酮受体拮抗剂可用于难治性高血压的联合治疗。

3. 心率偏快或合并冠心病及慢性心功能不全的老年高血压患者，需联用β受体阻滞剂。高选择性β受体阻滞剂（美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔）或α/β受体阻滞剂（对糖脂代谢影响较小，如阿罗洛尔、卡维地洛）可优先考虑。

4. 降压药物与尿酸代谢

ACEI、ARB（除氯沙坦）、排钾利尿剂、β受体阻滞剂可抑制肾脏尿酸排泄，加重高尿酸血症，增加发生痛风的风险。故噻嗪类利尿剂、袢利尿剂痛风患者禁用，高尿酸血症或有痛风病史者慎用。
氯沙坦通过抑制尿酸转运蛋白-1（URAT1）活性促进尿酸排泄，其降尿酸作用呈剂量依赖性；二氢吡啶类CCB如硝苯地平、氨氯地平可促进尿酸排泄。

调节代谢异常药物的选择

降糖药物

目前降糖药物主要有9大类，口服类降糖药物包括双胍类（二甲双胍）、磺脲类、格列奈类、噻唑烷二酮类（TZDs）、α-糖苷酶抑制剂、二肽基肽酶IV（DPP-4）抑制剂、钠-葡萄糖共转运蛋白2（SGLT-2）抑制剂；注射类降糖药物主要包括胰岛素及其类似物、胰高糖素样肽1（GLP-1）受体激动剂。

（1）降糖作用以外的降压作用

二甲双胍可能抑制交感神经、抑制肾小管水钠重吸收，减轻血容量，发挥降压效果；
TZDs通过PPARγ激活后增加胰岛素敏感性，保护血管内皮功能，从而降低血压；
SGLT2抑制剂具有渗透性利尿作用，或可能通过此作用减少血容量而发挥降压效果；
GLP-1受体激动剂可改善内皮和血管功能及减重的作用，降低收缩压。

（2）降糖以外的降尿酸作用

二甲双胍有降尿酸作用；
磺脲类可促进尿酸的排出；
TZDs可能通过减轻胰岛素抵抗而降低血尿酸水平；
α-糖苷酶抑制剂可减轻因蔗糖分解导致的血尿酸水平的升高；
SGLT-2抑制剂通过增加尿酸的排出而降低血尿酸水平。

（3）降糖以外的减重作用

减轻体重的作用由强到弱依次为：GLP-1受体激动剂、SGLT-2抑制剂、二甲双胍、α-糖苷酶抑制剂、DPP-4抑制剂。
SGLT-2抑制剂、GLP-1受体激动剂既可减轻体重，也可以减少内脏脂肪，后者具有明显的减重疗效。

（4）降糖以外的调脂作用

二甲双胍可降低游离脂肪酸、甘油三酯、低密度脂蛋白；
TZDs可降低游离脂肪酸、甘油三酯、低密度脂蛋白，但增加心衰发作风险；
α-糖苷酶抑制剂可降血脂、防止颈动脉内膜中层增厚及延缓冠心病发生等；
SGLT-2抑制剂可降低甘油三酯、减少尿蛋白排泄等；
GLP-1受体激动剂可降低胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、降低肝酶及保护β细胞等。

调脂药物

目前调脂药物主要有他汀类药物、贝特类药物、胆固醇吸收抑制剂、抗氧化类药物、烟酸类药物、PCSK9抑制剂、胆酸螯合剂等。

（1）调脂以外的降尿酸作用：

阿托伐他汀可通过促进肾脏尿酸排泄而降低血尿酸水平；
非诺贝特通过抑制URAT1而抑制近端肾小管尿酸重吸收。

（2）增加新发糖尿病风险

长期服用他汀类药物有增加新发糖尿病的危险，主要表现为空腹血糖及糖化血红蛋白水平升高、新发糖尿病及原有糖尿病血糖水平控制不佳。但已有的临床研究已经指出，他汀确实具有升高血糖的作用，而且存在量效关系，然而他汀引起的血糖增高幅度很小，且这些新发糖尿病患者在服用他汀前基线血糖水平已经处于糖尿病前期阶段。因此，他汀引起的轻度血糖升高所带来的心脑血管风险的增加已经被他汀强大的通过降低血脂带来的心脑血管终点获益所覆盖了。

阿托伐他汀、辛伐他汀、瑞舒伐他汀发生糖尿病风险较高；
若在他汀类药物治疗过程中确诊为糖尿病，应减轻体重、合理饮食、服用降糖药物。

降尿酸药物

主要是抑制尿酸生成药物如别嘌醇、非布司他等，及促进尿酸排泄药物如苯溴马隆、磺吡酮等。

别嘌醇为黄嘌呤氧化酶抑制剂，可减少尿酸盐沉积，降低氧化应激，改善稳定型心绞痛者血管内皮功能，同时有一定协同降压作用。
非布司他为新型选择性黄嘌呤氧化酶抑制剂，其降尿酸作用更强大持久，同时也有协同降压作用。
磺吡酮通过竞争性抑制尿酸盐在近曲小管的再吸收而增加尿酸排泄，并抑制血小板聚集，增加血小板存活时间，同时有微弱的抗炎与镇痛作用。

互动小问题

合并痛风的老年高血压患者应该选用哪种降压药物？

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下期预告：

高血压与高尿酸血症诊疗规范：鸡生蛋，蛋生鸡？

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