静脉溶栓（IVT）和血管内取栓（IVT）是治疗急性缺血性卒中的有效方法。在这些治疗后梗死组织很容易出现出血性转化（HT）。通常被细分为点状出血性梗死（HI）和脑实质血肿（PH），后者有时也会出现在梗死组织之外，并被归类为远隔脑实质血肿（rPH）。在静脉溶栓后36小时内进行影像学随访的患者中，HI发生率为10%-11%，PH发生率为8%-9%。机械取栓后，HI 发生率在 19%-30%之间，PH发生率在4%-9%之间。

在静脉溶栓（IVT）或血管内治疗（EVT）后的常规早期影像学随访中发现的颅内出血（ICH）可能会影响用于卒中二级预防的抗血栓和抗凝药物的开始使用。一项针对心房颤动患者卒中的多中心观察性研究显示，有出血转化和无出血转化的患者在卒中后开始口服抗凝药的平均时间分别为23天和12天。一项针对 150名缺血性卒中后5天内经磁共振成像（MRI）确诊为脑微出血（HI）患者的大型系列研究显示，74%的患者已接受抗血栓治疗：53%使用抗血小板药物，21%使用华法林。在发现脑微出血后，绝大多数患者继续接受抗血栓治疗，这并未导致神经功能恶化，反而使一个月内神经功能恶化、血管事件和死亡的复合结局发生率降低（1.6% 对比 11.1%）。尽管使用了抗血小板药物、抗凝剂或停药，但随访影像学检查未显示脑微出血有任何恶化。

我们没有找到关于在IVT、EVT或两者兼有后HT患者使用抗血小板或抗凝药物时机的研究或指南建议。此外，尚不清楚HT导致的二级预防延迟是否与接受急性再灌注治疗的患者早期卒中复发增加有关。

我们的主要目的是评估在接受静脉溶栓（IVT）、血管内治疗（EVT）或两者联合治疗的卒中患者中，再灌注治疗后的颅内出血是否与用于卒中二级预防的抗血栓和抗凝药物的延迟开始有关。次要目标为：（a）评估这种延迟在有严重出血、轻微出血和无出血的患者之间是否存在差异；（b）评估有严重出血、轻微出血和无出血的患者在三个月内卒中复发情况的差异。

我们共纳入862名患者（罗马311名，斯德哥尔摩551名），其中女性416名，男性446名。中位年龄为72岁。共有345名（40.0%）患者仅接受了静脉溶栓治疗，266名（30.8%）患者接受了静脉溶栓联合血管内治疗，251名（29.1%）患者仅接受了血管内治疗。

表1显示了匹配前进行和未进行血运重建术后HT患者基线特征的比较。

表1 配对前无HT组与HT组基线特征比较

匹配后的基线特征显示，两组在房颤、美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分、再灌注治疗的分布、基线HAS-BLED和CHA2DS2-VASc评分、既往抗栓治疗及其他参数方面均均衡。各中心患者的特征和结局总结见补充表。

表2显示了匹配前后发生HT患者与没有发生HT患者的结果比较

表2 无HT组与发生HT组配对前后结果比较

配对前，在HT组中，与没有HT组相比，有更多的患者在3个月内没有开始任何抗血栓治疗（14例对11例，百分比分别为6.7%对1.7%）。此外，在配对前，HT患者的二级预防延迟时间略高（28 h vs 24 h，四分位数范围分别为22-63 vs 22-31）。最后，与配对前未接受治疗的患者相比，更多的HT患者在3个月内死亡（53例对30例，百分比分别为14.4%对8.1%）。

匹配后，HT组未开始使用抗血栓药物的患者比例（14例对4例，分别为6.8%对2%）和延迟开始使用抗血栓药物的患者比例（28对24小时，四分位数范围分别为18.5-36对22-63）仍然较高。在匹配的HT组中，75%有轻微出血（HI或轻微SAH）， 25%有大出血（PH或严重SAH/IVH）。

表3展示了匹配后未发生出血、轻度出血转化和严重出血转化患者的临床特征及结局。

脑卒中溶栓和取栓后的随访影像学出血发现影响抗血栓二级预防的时机。我们的研究结果表明，在随访影像学检查中发现有严重出血迹象的患者，在最初的三个月内开始二级预防的时间较晚或根本未开始。虽然我们的研究结果并未显示该组患者早期缺血性或出血性卒中复发的风险显著升高，但由于病例数量有限以及可能存在混杂因素，因此需要谨慎对待，且我们的研究结果还需在更大规模的研究中得到验证。同时，仅有瘀点或轻微蛛网膜下腔出血的患者，开始抗血栓治疗的时间可能与无出血患者一样早，且安全性相似。

转自：神经内科及重症医学文献学习