药品集中采购（简称“集采”）能够大幅度降低临床急需及常用药物的价格，在国家医保局积极推进下，已经取得了初步经验和良好效果。如果能在药品筛选工作机制和具体操作流程方面进一步优化，将能获得更好的效果。

首先要从药品质量和临床疗效的角度确定拟进行价格谈判或集中采购的品种。由于过去在药品价格形成机制等方面存在问题，目前临床上有许多用量较大的药物并不是国内学术界公认和指南推荐的最佳选择。因此，应邀请我国权威学术团体和学术机构的一线临床专家与药学专家，根据循证医学原则，选择疗效好、安全性高、国内外指南优先推荐的药物，确定价格谈判或集中采购的品种。

在这个基础上，再请药品卫生经济学专家、医保专家和其他方面的管理专家，根据卫生经济学和价值医学原理，讨论确定希望达到的降价目标。这样，就可以避免疗效欠佳、安全性不高但既往因为价格因素或其他因素而大量应用的药品进入集中采购目录，使集中采购不仅能达到降低药价的目的，还能起到促进规范临床行为和提高治疗水平的作用。

总之，应先确定临床价值，再考虑价格，没有真正临床疗效的药物，价格再低，临床应用也是浪费；疗效和安全性均不好的药物，即使不要钱，也不应该鼓励临床继续应用。

前面各位专家说得都非常好，很多问题是共性的，下面我谈4点看法。

第一，国家实施药品集中采购，患者受益、国家也受益，这一点大家都认可。但在流程上需要重新梳理，拉米夫定能进入集中采购目录说明流程确实有些问题。

第二，乙肝、丙肝管理应该纳入国家战略层面，否则它做不长久。我们把乙肝治疗药物纳入基本药物，基本药物的概念是在基层能拿得到，例如社区医院、乡镇卫生院都应该能拿得到，但当前的现状是拿不到药，这是很大的问题。同样，丙肝治疗药物也在基药里面，可现在县医院都拿不到，有的地市级医院也拿不到。解决病人用药问题，不单是价格的问题，而是一个系统的管理层面的问题。学术界能做的是在指南里体现规范用药以及进行培训等。但是药品能否可及是政策方面的问题，一定需要政府来主导。艾滋病之所以管理得好是因为政府从上到下都非常重视，各级政府应该像强化艾滋病管理那样重视乙肝、丙肝的防治工作。

第三，关于“乙肝患者诊断率不高”的问题。实际上大医院条件好，乙肝诊断率很高，真正的死角还是在偏远地区、贫困地区。造成这一现状的原因主要是地方经济、政府重视、患者意识、医生培训等方面的问题，这些问题的解决还要依靠政府主导，筛查不筛查、体检不体检、能不能拿到药不是学术界能决定的事情。

第四，会议主题之外的话题——医生的待遇怎么解决？“打破”回扣、降低成本、减少灰色收入，这些事早就应该做，但是阳光收入也应该被提出，否则这边“堵住了”那边又“漏了”。这是医疗系统改革更深层次的问题，是个系统工程。

参加今天的研讨会使我受益匪浅，刚才大家讲了很好的意见，下面我讲6点。

第一，正确认识改革中出现的问题。我们国家的改革，包括医疗卫生领域的改革，是从不断发现问题、不断解决问题中走过来的。“4+7城市”药品集中采购从整体上看是好的，大方向是正确的。虽然在进展中发现一些问题，但这是改革中出现的正常现象，改革中发现的问题还应通过深化改革加以解决。

第二，采购谈判要遵循价值规律。现在药品价格降低了，但可及性并没完全解决，市场供应也有待于进一步加强。有些医院经常没有药，只能到市场去买。另外，要按价值规律办事，药价并非越便宜越好，企业没利润，药品质量就没保证，所以采购谈判不能违背市场经济规律。

第三，集中采购要突出重点。现在还不能把所有药品都纳入集中采购，因此要突出重点，选好突破口。比如，心脏支架降价了，但它的配套耗材价格不降，可能导致耗材比支架还贵。关于这方面国家也在做内部设计，相信会一步步地完善。

第四，国家对那些省钱的、疗效好的、经济效益高的药品应加大投入。例如直接抗病毒药（DAA），3个月就能治愈丙肝，这样的药以前很少出现，它的成本无论从价值医学衡量，还是经济学衡量都是最好的，国家一次性投入一部分资金就可以完成。类似这样的药国家应加大投入，而且必须保证供应。

第五，部分药品虽然进医保但不落地。部分省市自己设置了很多框框，有的门诊不能报销，有的指定专门医院，有的看病很远、不方便，这样的问题应该协调解决。

第六，要重视管理，加大筛查力度。管理是系统工程，目前宣传、教育、筛查、诊断、治疗、管理的闭环没有形成，无法形成合力。我们要加大对乙肝和丙肝人群的筛查力度，推进患者的早期发现和早诊早治，这样不但有利于减轻患者的家庭负担，更能为国家节省大量医保经费。

我国“4+7城市”药品集中采购是非常好的政策，但怎么让政策做得更好、更完善，真正惠及患者，有些细节问题还是需要注意的。

第一，药品的可及性在很大程度上得到了解决，但从总体上看，有些问题应当引起包括卫生经济学家在内的所有专家重视。

①通过一致性评价的药品在大量生产以后，其原料药质量和制作过程是否能够保证始终如一。是否可以增加飞行检查对药品质量进行跟踪，是否可以制定更详细的标准对不达标的药品加以管理。

②“4+7城市”药品集中采购的药品价格低，比运输费还低，会导致边远地区药品供应中断。

③边远地区的医生和患者缺乏最新的治疗理念。

第二，制定“4+7城市”药品集中采购政策的目的是为消除“带金销售”。实际上这些中标药品不但不能“带金销售”，可能其生产、销售和市场运作是无利甚至是亏本的。而其他没有中标药品是不是仍有价格空间可进行“带金销售”，这是否又形成了一种不平等竞争？此外，回扣一定不单单是医生的问题，还有医院管理和多年来形成的制度问题，所以应提高重视。

在肝病领域，第一次药品集中采购的成绩非常显著，患者、国家和药企都能从中有所获益，但是第二次集中采购就出现了一些问题。因此，就乙肝抗病毒药而言，我们在开展后续集采工作时，就不能完全照搬第一次的做法，应该充分考虑到药品的可及性和患者的依从性。例如，以前我们医院有的乙肝抗病毒药是分散片，更换为集采药品后变成了胶囊，患者对于这两种剂型的用药依从性是大不一样的，有些老年患者、病情较重的患者接受不了每天吃胶囊。因此，后续的药品集中采购必须要有保底价，不能因为几分钱而丢掉“大头”，导致某些患者可能干脆买自费药或换用其他原研药。

我觉得参加今天下午的会议收获很大。集中采购备受关注，总体来看，政府为老百姓做了很多的工作，想尽一切办法让患者获益，总体出发点是非常好的。自从实施集中采购以来，药品降价使老百姓获益很多。就乙肝抗病毒治疗这个领域来说，原来很多患者会因为长期用药带来的经济负担而担忧。实施药品集中采购以后，很多患者不会为了价格而影响其治疗，这一点我们深有体会。

在实施药品集中采购后，药品价格比一瓶矿泉水价格还要低，很多百姓甚至医生都觉得难以相信、不太认可，但在使用后总体疗效还是非常不错的。对此我觉得非常好的一点是，政府在制定这些政策的时候，注重用数据说话。我觉得要把这个工作继续实施下去，还有以下几方面需要进一步完善。

第一，集采目录应当适应指南推荐的一线药物。如果把非一线药物也采购进去，不仅占用医保的空间，在临床实践推广过程中可能也有很大的困难。

第二，确保集采药品的质量。我们医院的集采药品有很多，总体来看，抗病毒疗效和安全性都是不错的。国家把药品的一致性评价作为一个门槛，所以质量达标是可以做到的。开展大批量集中采购以后，还要持续保证药品质量，可通过飞行检查、不定期检查，在药品大批量使用的情况下，保证患者的用药安全。

第三，确保边远地区的药品集采。我国地域广阔，北上广等大城市不缺原研药或集采药，但在经济不太发达、交通不太便利的边远地区，要想达到世界卫生组织（WHO）对于乙肝的治疗率是很困难的。将抗病毒治疗的一线药物推广到边远地区，降低病人的耐药率，可以更好地控制病情，因此卫生健康委应该考虑确保边远地区药品的可及性和供应。

第四，让医生和患者逐渐认可药品集中采购。刚才庄院士也提到了，集采以后治疗率并没有提高，其中包含很多因素，例如医生、患者对集采药品存在一些误区等。部分老百姓、医生仍然不了解集采药品或尚未达成共识。政府要在前期工作越来越完善的情况下做一些正面的宣传，让患者和医生对集采药品的质量和安全性更认可。

第五，集采药品的价格不是越低越好。药品的生产环节需要一定的成本，如果过分压低价格，会在可持续性药品供应和药品质量方面带来一些问题。因此在定价的时候，除了相互竞争，还应当有一个保底的价格，避免恶性竞价。

此外，在谈判或者制定政策的时候，除了一些卫生经济学专家、政府的领导以外，还需要医学领域的专家参与，对提高科学性有帮助。

这次研讨会是一项非常有意义的学术活动，刚才各位专家谈了很好的意见。下面我就药品谈判、集中采购给乙肝抗病毒治疗带来什么改变，结合工作实践谈几点感受。

第一，乙肝的筛查、诊断、治疗应该有一个整体规划。目前，乙型肝炎诊断率低、治疗率低，是一个值得方方面面认真思考的问题。这里各方有各自的工作要做，就管理角度而言，我认为加强宣传教育、制订筛查计划，是提升乙肝诊疗率的关键。建议国家相关部门和专业学术机构，制定一个提升乙肝筛查率、诊断率、治疗率的整体规划，就像中国香港地区及韩国等，他们实施整体治疗计划，在提升筛查率和诊断率的同时提升治疗率，效果比较明显。

第二，实行集中采购后乙肝抗病毒治疗用药比例提升比较明显。从我们医院情况看，2019年3月至2020年3月，乙肝抗病毒治疗的用药比例增加近120%。刚才庄辉院士介绍全国的情况可能不太乐观，但我觉得对于大型三甲医院来讲，相信会有一个比较明显的提升。我国最新版乙肝指南推荐了一线抗病毒药物，但进入国家药品集中采购后，可及性问题还有待于加强。

第三，采购招标应遵循价值医学理念。在集采招标的过程中，应该有一个合理的指导价格，即由价值规律和市场规律所决定的一个基本价格，而不是谁价低谁就中标。否则，这种不符合价值医学理念的药品价格，最终带来的可能是利益伤害。

第四，要鼓励新药研发和学术创新。集中采购能在多大程度上激励各个药企的新药研发、学术创新，这个问题还有待于观察和研究。我认为应该综合施治，根据我国的自身特点，借鉴成功经验，研究制定鼓励政策，建立完善激励机制。

我的个人背景是卫生经济学和卫生政策，对医保和集采相关政策也比较了解。我的建议包括以下4个方面。

第一，加强卫生技术评估和价值评估在临床指南和医保政策中的应用。我们不仅要利用循证医学证据，也要依据成本/效果来制定临床指南，此外还要注重医保、集采、价格谈判政策。因此，我建议以后要多开展类似今天这样跨学科的交流会议，除了临床专家、卫生经济学和卫生政策专家，还要邀请药师、医保管理者、流行病学专家和统计学专家，通过多学科讨论，为临床指南的制定、医保政策的完善提供更好的证据。

第二，完善国家药品价格谈判和药品集中采购的相关策略，打击恶性竞价，也就是过低价中标。我们应该根据卫生技术评估（HTA）规定标的，越接近标的的药品才能中标，价格过低则不应该中标。

第三，目前我们组织的三批药品集中采购涉及的品种较少，很多医院最初是将其当作一项任务来完成的。但是当集中集购采扩面、品种增加以后，医院不能再把它当作任务，而要从根本上形成一个机制，引导临床医生和患者自觉用性价比较好的药物。“三医联动”是一个系统的改革，需要医疗、医保、医药甚至公共卫生等多方的协同。此外，通过对一些试点医院的研究发现，丙肝药物和医疗服务“按人头”打包付费的方式，可以引导医生更多地使用一些性价比较高的药物，降低总体医疗费用，解决患者的可负担性等问题。

第四，刚才庄辉院士提到，实行药品集中采购后，乙肝的诊断率、治疗率却没有明显提高，究其原因，除了疫情外，还与“反歧视”有关。以前婚前检查、各种招考等都需要做乙肝筛查，现在由于“反歧视”以及一些其他方面的顾虑，影响了乙肝的筛查。

听了各位专家的发言，使我从宏观政策到价值导向、从科学决策到临床诊疗有了更深刻的感悟。

第一，提高乙肝抗病毒治疗率任重道远。我们基于北京住院病案首页、医保数据库、北京疾病预防控制中心（CDC）的死亡数据库，对抗病毒药物纳入医保后的乙肝死亡率及相应的诊疗模式变化做了初步研究。2016-2018年，北京的抗病毒治疗率是16%~18.7%，稍高于庄院士说的10.8%。从数据上看，北京相对较好，但距世卫组织80%的目标还有非常大的差距。

第二，做好集中采购对乙肝药物可及性的评估。近期我们受国家医保局委托，由贾继东教授牵头，将对“4+7城市”集中采购政策对乙肝抗病毒药物可及性开展快速评价研究。我们希望通过对乙肝抗病毒药品采购量的数据分析，反映乙肝患者临床治疗用药选择及对一线抗病毒药物使用率的影响。

第三，分析数据要关注不同经济发展地区，特别是偏远地区。庄院士在报告中提到，中小城市乙肝抗病毒药物的使用率是69%。我们通过对中国消除乙肝临床科研平台的相关数据分析发现，2017-2019年，乙肝肝硬化患者一线抗病毒药物的使用率是92%，但该数据主要以一线城市的三级医院为主。因此，我们将会更关注不同地区、不同经济发展城市的一线抗病毒药物使用率，特别是偏远贫困地区是否提高。另外我们也将关注剂型、规格对患者治疗意愿的影响。

按照大会议程，由我来做会议总结，我讲3点意见。

第一，这次研讨会将对医药领域产生积极影响。今天的会开得很好，非常感谢中国医学论坛报社组织这样好的研讨会，也感谢线上线下专家积极参与讨论。在2015年的“慢乙肝一线药物治疗可及性研讨会”上，我们提出“药品不是奢侈品”，对我国药品价格下降，起到了重要作用。今天又提出了“让患者用得上，更要用得好”，主要针对的是乙肝抗病毒药物的合理应用，因此这个会的作用也同样重要。一个作用是能促进药品集中采购做得更好，“让患者用得上”；另一个作用是能促进药品集中采购产生更好的社会效益和经济效益，实现“用得好”的目的。集中采购已经将药品价格降下来，但如果没有医生开方，没有患者使用，就等于没降。我相信这次会议一定会对医药领域产生积极而深刻的影响。

第二，药品集中采购方向正确，成效初显，仍需改进提高。乙肝抗病毒药纳入集中采购的大方向是正确的，成绩是主要的，没有出现大的问题，至于个别患者反映效果不好，还要进行个体化的风险评估明确具体问题。从总体看一线药物的使用率、治疗率、依从性是提高的，患者是受益的；从长远看医保费用也能下降。各位专家提出了很好的改进意见，归纳起来有以下4点：

①要规范流程。特别是一些专业性强的药品，最好有本专业的医生参加，避免出现阿德福韦进入集采目录这样的现象。

②要遵循价值规律。要看性价比，疗效好价格低的要买，疗效好价格高的也要买。国外也有规定，他们要求购买价不能低于成本价的一倍。

③要加强质量监管。药品集中采购中标后，质量监管非常重要，有些厂家在一致性评价时质量是合格的，但中标后质量就有所下降，因此要实行长期、动态的监管，价格降质量不能降。

④要把更多的药品纳入集中采购。现在集中采购的药品数量过少，多数药品价格还很高，仍不能解决药品回扣等问题，而且也影响降价药品的销售，这里还有很多改进的余地。

第三，解决问题需要政府、社会团体、医疗系统形成合力。药品集中采购不能解决所有问题，关键还是要提高诊疗率，这是一项系统工程，需要政府牵头整合社会团体、医疗系统等多方资源，齐心协力才能做好。

一方面要扩大乙肝的筛查。乙肝患者的诊疗率虽然有所提高，但没有达到预期，这说明还有很多患者没有筛查出来。提高乙肝筛查率这项工作需要协调多方面力量去完成。

另一方面要搞好健康教育。健康教育非常重要，不但要对公众进行教育，对医务工作者也要搞好培训。公众需要了解，乙型肝炎如果不及时发现、诊断和治疗，最后结果是进展为肝硬化、肝癌，甚至死亡，让他们认识到健康筛查的重要性和紧迫性。对医务人员更应该进行教育和培训。有的医生观念老旧，认为转氨酶不高就不用干预，可见让医生接受新理念、新技术、新方法多么重要。

总之，要真正实现集中采购的经济价值、社会价值，就需要全社会携起手来，共同奋斗。