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来源：中国医科大学附属第一医院内分泌与代谢病科 副主任医师 王楚媛
本期要点
03 手术治疗
引言
甲亢的治疗原则为控制高代谢综合征，抑制甲状腺激素的合成。目前治疗甲状腺功能亢进症的方法有三种，即药物治疗、放射性碘131治疗及手术治疗。下面我们就来具体谈一谈每种治疗方式的适用范围及优缺点【1】
包括抗甲状腺药物及β受体阻断药。
应用抗甲状腺药物治疗甲亢容易被患者接受，可用于初发的甲亢患者、甲亢手术前、放射性碘131治疗前和治疗后阶段。抗甲状腺药物包括咪唑类和硫脲类，代表药物为甲巯咪唑和丙基硫氧嘧啶，优点是疗效确切，不破坏甲状腺组织，因此不会造成永久性甲减。甲巯咪唑较丙基硫氧嘧啶效能强10倍，且药物副作用更小，一般情况可作为首选。但在妊娠早期、治疗甲状腺危象时以及对咪唑类药物反应差又不愿意接受放射性碘131和手术治疗的患者，可优先选用丙基硫氧嘧啶。单纯抗甲状腺药物治疗甲亢的缓解率约为50%，疗程一般需要18~24个月，有时甚至可长达数年。停药后复发率较高，用药后亦可出现白细胞减少、肝功能损害、过敏等药物不良反应。少数可引发ANCA相关血管炎等严重药物不良反应。
β受体阻断药主要在抗甲状腺药物初治期使用，可阻断甲状腺激素对心脏的兴奋作用，较快控制甲亢的临床症状。所以对于有症状的甲亢患者，尤其老年患者、静息心率超过90次/分或合并心血管疾病的甲亢患者，可使用β受体阻断药。对于有支气管疾病者，可选用β1受体阻断药，如阿替洛尔、美托洛尔等。
放射性碘131是成人治疗甲亢的主要方法之一，目的是消除甲亢状态，使甲状腺功能恢复正常或发生甲减，当出现下述情况时尤其适用：①抗甲状腺药物疗效差或多次复发；②抗甲状腺药物过敏或出现其他治疗不良反应；③有手术禁忌证或手术风险高；④有颈部手术或外照射史；⑤病程较长；⑥老年患者（特别是伴发心血管疾病者）；⑦合并肝功能损伤；⑧合并白细胞或血小板减少；⑨合并骨骼肌周期性瘫痪；⑩合并心房颤动；⑪计划半年后妊娠的患者。需要注意的是，妊娠期和哺乳期妇女，确诊或可疑有甲状腺癌患者的患者，不可以行放射性碘131治疗。
甲亢患者碘131治疗的缺点是剂量无法精确控制，容易引起甲状腺功能减退。治疗后短期内可出现乏力、心悸、纳差、皮肤瘙痒、甲状腺肿胀、颈部疼痛、暂时性白细胞降低或肝损伤等症状，建议观察并对症处理。建议患者在行放射性碘131治疗1~3个月后复查，育龄期女性患者应采取避孕措施至少6个月，且待甲状腺激素水平正常后再考虑妊娠。
甲亢患者行手术治疗通常首选全甲状腺或近全甲状腺切除术，适应证为中、重度原发性甲亢、伴压迫症状的甲亢、胸骨后甲状腺肿、伴中重度甲亢眼病、合并甲状腺恶性肿瘤或原发性甲状旁腺功能亢进症、服药及放射性碘治疗效果不佳或复发的甲亢等。若患者不能耐受手术或处于妊娠早、晚期或伴有重要器官如心、肝、肾等严重器质性病变等，则不适宜选择手术治疗。手术后的甲状腺功能减退可以通过补充左甲状腺素进行治疗。手术主要并发症是导致甲状旁腺功能减退症以及喉返神经损伤。
最后总结一下，甲亢不是不治之症，患者需要到医院进行全面的检查，听取医生的建议，选择适合自己的治疗方法。
【1】Ross DS, Burch HB, Cooper DS, et al. 2016 American Thyroid Association Guidelines for Diagnosis and Management of Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis.Thyroid. 2016 Oct;26(10):1343-1421. doi: 10.1089/thy.2016.0229.
中国医科大学附属第一医院内分泌与代谢病科
医学博士，副教授，副主任医师，硕士研究生导师
辽宁省免疫学会内分泌分会委员
END
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