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创伤性湿肺(TWL)也称为肺震荡。是指由各种创伤所致的急进性呼吸衰竭，其主要的病理性特征为肺内小血管的广泛损伤和通透性的增加，最终导致弥漫性肺水肿和肺泡萎陷，临床表现为难以缓解的低氧血症和进行性加重的呼吸窘迫。创伤性湿肺最早由Burford.T.H等于1945年根据胸部创伤后呼吸窘迫患者的病理变化提出的，在1967年Ashbaugh等提出了非创伤性“休克肺”，与创伤性湿肺统称为急性呼吸窘迫综合征(ARDS)，并现已被广泛采用，外科常见的ARDS病因多为严重创伤，故临床仍习惯沿用“创伤性湿肺”的名称。创伤性湿肺为常见的肺实质性损伤，多为迅猛的钝性伤所致，例如撞击、挤压、车祸和坠落等。胸部钝性伤的发生率约占30％～75％，但常由于对病情认识的不足、检查技术不敏感或被胸部外伤所掩盖而易被忽视。
肺实质因微血管受损，致肺泡内发生渗出和出血改变的综合病变，主要见于受创同侧的肺组织，亦可见于对侧肺组织(即对冲伤) 。
肺实质损伤，强烈的冲击力使胸腔体积突然下降、压力增高、压迫肺组织，引起末梢细小支气管和肺泡毛细血管破裂形成水肿、出血；当外力消失时，胸腔内产生瞬间负压，使原损伤肺组织进一步加重。
肺泡和毛细血管损伤，肺间质大量渗出液潴留，发生支气管堵塞，导致通气和换气功能障碍；缺氧；并有间质及肺泡内血液渗出导致间质性肺水肿。
①在伤后12~24h呈进行性发展；
②轻者仅有胸痛、胸闷、气促、咳嗽和血痰等；
③严重者则有明显呼吸困难、发绀、血性泡沫痰、心动过速和血压下降等。
由于肺挫伤的严重程度和范围大小不同，临床表现有很大的差异。轻者仅有胸痛、胸闷、气促、咳嗽和血痰等，听诊有散在啰音。X线胸片上有斑片状阴影（常报告为创伤性湿肺）、1～2天即可完全吸收。血气可正常。有人称之为肺震荡。
严重者则有明显呼吸困难、发绀、血性泡沫痰、心动过速和血压下降等。听诊有广泛啰音、呼吸音减弱至消失或管型呼吸音。动脉血气分析有低氧血症在胸片尚未能显示之前具有参考价值。
X线胸片是诊断肺挫伤的重要手段。其改变约70％病例在伤后1小时内出现，30％病例可延迟到伤后4～6小时，范围可由小的局限区域到一侧或双侧，程度可由斑点状浸润、弥漫性或局部斑点融合浸润以致弥漫性单肺或双肺大片浸润或实变阴影。经治疗后一般在伤后2～3天开始吸收，完全吸收需2～3周以上。近年来通过系列CT检查，对肺挫伤提出新的病理观点，X线平片上所显示的挫伤表现在CT片上是肺实质裂伤和围绕裂伤周围的一片肺泡积血而无肺间质损伤。
1.X线胸片：在过去X线胸片是诊断创伤性湿肺的重要手段，表现为X线胸片上有斑片状、云片状阴影，严重者布满整个肺野。
2.CT：由于创伤性湿肺主要为末梢细小支气管和肺泡毛细血管破裂形成水肿、出血，影像学上可表现为肺纹理增多、模糊；单发或多发的斑片状模糊影。外伤后12-24h病情进行性加重，可融合为大片模糊的密度增高影。
轻型肺挫伤不需要特殊治疗。重型肺挫伤是引起胸部伤后急性呼吸衰竭的最常见因素，治疗在于维护呼吸和循环功能以及适当处理合并伤。连枷胸常有不同程度的肺挫伤，病理生理改变在很大程度上取决于肺挫伤，当出现急性呼吸衰竭的先兆时即应及时给予机械通气治疗。目前已不像以往那样强调皮质激素的应用，对伴有低血容量休克者，仍要及时补充血容量，合理搭配晶体与胶体液比例，保持正常的胶体渗透压和总渗透压，以后则保持液体适当负平衡。
来源：杭师大附属医院重症医学科 作者张宁
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