本指导意见将卒中后呼吸系统感染（RTI）的危险因素分为不可调控危险因素和可调控危险因素，以便于临床医护人员提前识别和干预，从而减少RTI的风险（表1）

不可调控危险因素

1.1年龄

高龄是卒中后RTI的危险因素，年龄每增加1岁，SAP的风险增加1.096～1.113倍。既往研究发现，急性缺血性卒中SAP患者以80岁以上更为多见，不同年龄段SAP的发生率分别为44.83%（≥80岁）、33.68%（65～79岁）和16.64%（50～64岁），不同年龄组之间差异有统计学意义（P＜0.0001）。

1.2卒中严重程度

意识障碍是卒中常见的临床表现，也是急性卒中患者发生医院获得性感染的独立危险因素（8.730，95%CI 0.273～43.978）。除昏迷患者外，思睡或嗜睡患者也表现出自主反射减弱，对外界环境变动的适应能力下降，继而可能出现各种的继发性伤害。一项回顾性研究分析了72例脑部疾病导致意识障碍的患者，发现感染部位以呼吸系统最多，高达54.7%。除了意识障碍外，肢体残障等卒中严重程度（如NIHSS评分）也影响着RTI的发生风险。既往研究提示，在合并肺部感染的卒中患者中，63.63%为重症卒中（NIHSS＞20分）。

1.3卒中分型

卒中分型也与疾病严重程度相关。美国一项纳入了596例缺血性卒中患者（21～89岁）的病例对照研究发现，RTI更多地发生在大血管动脉粥样硬化或心源性栓塞患者中。缺血性卒中发病1周内RTI风险更高。另外，根据牛津郡社区卒中项目分型（Oxfordshire Community Stroke Project Classification，OCSP），发病2周时，完全前循环梗死患者发生RTI的比例高达33.3%，显著高于部分前循环梗死和后循环梗死患者（P＜0.01），但6个月时不同OCSP分型患者的RTI风险无显著差异。

1.4基础疾病

急性卒中患者常合并糖尿病、慢性心功能不全、慢性阻塞性肺疾病等基础疾病。高血压（3.873，95%CI 1.939～7.592）、糖尿病（2.308，95%CI 1.254～4.245）、高同型半胱氨酸血症（2.234，95%CI 1.115～4.475）、高脂血症（1.886，95%CI 1.043～3.412）等基础疾病均与RTI相关。此外，合并阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（obstructive sleep apnea，OSA）与卒中不良预后相关，研究证实OSA患者发生社区获得性肺炎的风险增加与呼吸暂停低通气指数（apnea hypopnea index，AHI）有关，其中AHI＞30的患者（3.18，95%CI 1.11～11.56）较AHI＞10的患者（2.86，95%CI 1.29～6.44）发生获得性肺炎的风险更大。

1.5吸烟史

吸烟本身可造成人体呼吸道微生态中细菌密度、数量及种类发生改变。既往吸烟会增加卒中患者RTI的风险，原因可能是烟草中的有害物质对呼吸道三大防御机制，即黏液-纤毛转运系统、咳嗽反射和免疫系统均有直接的损害。在卒中合并RTI的患者中，吸烟患者呼吸道厌氧菌检出比例为非吸烟患者的2～8倍。

可调控危险因素

2.1吞咽障碍

吞咽障碍是SAP重要的独立危险因素。吞咽障碍指吞咽过程的异常，患者不能将食物或液体从口腔安全送至胃内而易发生误吸，包括咀嚼、舌运动异常等。合并吞咽障碍的卒中患者极易发生误吸，吸入物不仅包括患者口咽部的分泌物，还包括鼻腔分泌物、口腔内残留的食物、胃肠道内容物和反流的消化液。常见的感染病原体为G-杆菌、厌氧菌和金黄色葡萄球菌。2018年《美国缺血性卒中早期管理指南》指出，急性缺血性卒中患者的吞咽障碍发生率达37％～78％。重视吞咽功能受损症状，科学筛查评估，早期干预，可有效降低AP的发生。

2.2卒中相关的侵入性操作

为了诊疗需要，卒中患者会接受一些医源性操作以维持生命或预防并发症，这些侵入性操作可能会引发RTI。如支气管镜、气管插管等侵入性操作可使外界环境与气道连通，细菌进入呼吸道并引起感染；留置胃管、空肠管等可影响胃贲门关闭，造成胃内容物食管反流。有研究发现侵入性操作可使急性卒中患者RTI的发生率增加3倍以上。

2.3长期卧床

卒中患者常出现肢体功能受限或共济功能失调等症状，从而活动能力受限甚至卧床。长期卧床会导致呼吸肌力不足、气道引流不畅、分泌物滞留等问题，增加院内RTI风险。尤其是老年患者，各器官系统功能衰退，咳嗽反射减弱，痰多不易咳出。痰液淤积在肺底，利于细菌增殖，引发坠积性肺炎，临床表现为咳嗽、发热、呼吸困难等症状。

本文节选自《卒中后呼吸系统感染气道管理专家指导意见》