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高血压的药物治疗丨高血压规范化诊疗

2023-10-25作者：论坛报木易资讯

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作者：天津康汇医院 杨宁李玉明

上期问题答案

高血压介导的靶器官损伤包括（多选题）:

A.左室肥厚（LVH）；B.颈动脉内中膜厚度（IMT）增加； C.PWV增快；D.蛋白尿

答案：A、B、C、D

DAY 9

高血压的药物治疗

抗高血压药物作用于血压调节系统中的一个或多个部位而发挥作用，故可根据药物的主要作用机制以及部位进行药理学分类。在临床上，应结合患者的血压水平、心血管危险因素、靶器官损害及合并症等情况，个体化选择降压药物。

常用降压药物种类

钙通道阻滞剂(CCBs)

目前共发现有6种钙通道，其中对L型、T型和N型钙通道有一定的研究。L型钙通道大多分布在血管平滑肌细胞，在心肌细胞和其他脏器也有少量分布。现有的各类钙通道阻滞剂对L型钙通道均高度敏感，通过对这种钙通道的作用，抑制血管收缩而产生降压作用。其中二氢吡啶（DHP）类具有突出的血管扩张作用；非二氢吡啶类CCBs（nonDHP，包括苯并噻氮卓类和苯烷胺类）的血管选择性不如二氢吡啶类，但对窦房结和房室结处的钙通道有选择性，具有负性变时、负性肌力作用，适用于心率增快的高血压患者。

血管紧张素转换酶抑制剂（ACEIs）

ACEI的降压机制包括：①通过抑制循环和组织中血管紧张素转换酶使AngⅡ生成减少；②抑制激肽酶Ⅱ，使具有血管扩张作用的缓激肽（BK）积聚而发挥降压和抗动脉粥样硬化作用。③增加Ang-(1-7)的形成。已知Ang-(1-7)可直接作用于内皮细胞，促进NO、PGI2 的合成与释放并提高BK水平。ACEI抑制ACE后，强化了Ang-（1-7）对AngⅡ的拮抗作用。④ACEI的其他药理作用还包括减少醛固酮分泌和特异性的肾血管扩张、对抗氧自由基对心脏和血管的损伤作用、减少内皮细胞形成内皮素等。

血管紧张素Ⅱ的Ⅰ型受体拮抗剂(ARB)

ARB以高亲和力和特异性与Ang Ⅱ的Ⅰ型受体（AT1）结合，从受体水平阻断血管紧张素Ⅱ的作用，而不是阻止其产生。ARB不影响缓激肽降解和前列腺素合成，故不会引起干咳、血管神经性水肿等不良反应。虽然ARB对RAS系统的阻断比ACEI更全面和高效，但是ACEI增加Ang-(1-7)的形成、抑制缓激肽的降解能够带来相关的心血管获益。

利尿剂

噻嗪类利尿药确切的降压作用机理还不完全清楚。所有的利尿药起初都是通过增加尿钠排泄，减少血容量和细胞外液量，降低心排血量来降低血压的。噻嗪类利尿药的短期降压效果与增加尿钠排泄有关，而长期降压效果与扩张血管有关。噻嗪类利尿药根据分子结构可进一步分为噻嗪型和噻嗪样两类。前者以氢氯噻嗪为代表，后者主要有吲达帕胺、氯噻酮。噻嗪类利尿剂能竞争性抑制尿酸排出，使血尿酸水平升高。

醛固酮拮抗剂可抑制醛固酮作用于盐皮质激素受体，拮抗其促进肾远曲小管和集合管Na+重吸收和K+排泄的作用。常用于原发性醛固酮增多症和难治性高血压患者。

β受体阻滞剂

β受体阻滞剂是能选择性地与β肾上腺素受体结合、从而拮抗神经递质和儿茶酚胺对β受体激动作用的一种药物类型。根据对β1受体的相对选择性，可将该类药物分为非选择性β受体阻滞剂、选择性β1受体阻滞剂以及非选择性β受体阻滞兼α1受体阻滞剂三种类型。各种β受体阻滞剂在药理和药代动力学上相差较大。

血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）

目前上市药物为沙库巴曲缬沙坦。ARNI同时作用于利钠肽系统和RAAS系统，排钠利尿、扩张血管、抑制RAAS和交感神经活动，在降压的同时对靶器官具有保护作用。

降压药物治疗推荐建议

（1）在改善生活方式基础上，根据高血压患者的总体风险水平决定给予降压药物，降低心血管并发症和死亡的总风险；

（2）血压超过140/90 mmHg的CVD高危高血压患者，应启动降压药物治疗；

（3）血压超过140/90 mmHg的CVD低、中危高血压患者，应考虑启动降压药物治疗；

（4）血压在130~139/85~89 mmHg且合并糖尿病和（或）CKD 3/4期的高危患者，可考虑启动降压药物治疗；

（5）建议一般高血压患者的最佳血压目标为<130/80 mmHg；基本血压目标为<140/90 mmHg；

（6）糖尿病患者的降压目标为<130/80 mmHg；

（7）高龄老年高血压患者的血压目标可考虑为<140/90 mmHg；虚弱老年高血压患者的血压目标需根据患者的耐受性做个体化判断。

总结

Take home message

（1）在改善生活方式基础上，根据高血压患者的总体风险水平决定给予降压药物，降低心血管并发症和死亡的总风险；

（2）常用降压药物包括钙通道阻滞剂、利尿剂、β受体阻滞剂、ACEI、ARB、ARNI；

（3）血压超过140/90 mmHg的高血压患者，应启动降压药物治疗；血压在130~139/85~89 mmHg且合并糖尿病和（或）CKD 3/4期的高危患者，可考虑启动降压药物治疗；

（4）建议一般高血压患者的最佳血压目标为<130/80 mmHg；基本血压目标为<140/90 mmHg。

互动问题

一般高血压患者的最佳血压目标为（单选题）:

A <120/80 mmHg

B <130/80 mmHg

C <140/90 mmHg

D <150/90 mmHg

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专家简介

李玉明

教授、主任医师，博士生导师；天津康汇医院院长；中华医学会心血管病学分会常委、高血压学组组长；《中华心血管病杂志》副总编；中国医师协会心血管病内科分会常委；中国医师协会高血压专业委员会副主任委员、总干事；国家心血管病专家委员会委员；全国心血管疾病管理能力评估与提升工程(CDQI)高血压中心主任；天津市医学会心血管病分会名誉主任委员；天津市医学会副会长；中国高等医学教育学会常务副会长；FACC；FESC

杨宁

主任医师、医学博士、硕士生导师；天津康汇医院慢病管理部主任，高血压科主任；中华医学会心血管病学分会高血压学组秘书；中国医师协会高血压专业委员会委员、副总干事；中国医师协会高血压专业委员会青委会副主任委员；全国心血管疾病管理能力评估与提升工程（CDQI）高血压中心秘书长；海峡两岸医药卫生交流协会高血压专业委员会常委；中国医药教育协会高血压专业委员会常委；中国医疗保健国际交流促进会高血压专业委员会委员；中国健康管理学会高血压防治与管理专业委员会委员；天津市医学会心血管病学分会青委会委员、总干事；天津市医师协会高血压专业委员会副主任委员、总干事；天津市医疗健康学会心肾交互性疾病专业委员会副主任委员；天津市医疗健康学会心与代谢共病专业委员会副主任委员；中华高血压杂志、中国医学前沿杂志编委

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