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指南共识|肺炎旁胸腔积液和脓胸的诊断

2023-06-01作者：论坛报小璐资讯

非原创

肺炎旁胸腔积液（PPE）常继发于细菌性肺炎、肺脓肿或支气管扩张症合并感染。在提示感染的情况下，必须进行胸腔穿刺并送检病原培养以协助明确诊断。当胸腔积液量大、感染症状典型时，PPE容易诊断。如果感染症状不典型，早期发现和诊断则具有挑战性。PPE可分为非复杂性PPE、复杂性PPE和脓胸。非复杂性PPE是疾病早期由于毛细血管通透性增加，液体渗出进入胸腔，此时仅使用抗生素治疗就能显著缓解。复杂性PPE是指胸腔内病原体入侵和吞噬细胞，引起纤维蛋白性炎症；复杂性PPE可能会导致一系列并发症，需要胸腔引流或手术治疗。胸腔积液呈脓性则诊断脓胸。

PPE的诊断需结合患者的临床表现、胸部影像学和胸腔积液的生化检查来综合判断。胸部增强CT显示壁层胸膜增厚、胸膜外脂肪层肥厚或胸腔积液中出现气泡或气腔，则提示复杂性PPE。胸腔超声对协助诊断PPE也有一定价值。超声检查发现分隔的胸腔积液是区分复杂性PPE和非复杂性PPE的特征之一。胸腔积液中出现异常的强回声或漂浮的积液中出现粗回声“气泡征”，均提示脓胸。胸腔超声的定量回声指数可用来评价PPE的炎症程度和指导治疗。

胸腔积液的生化检测有助于PPE的诊断。积液pH值＜7.2，葡萄糖＜2.2 mmol/L，LDH＞1000 U/L，提示为复杂性PPE，见表7。但积液葡萄糖＜2.2 mmol/L和LDH＞1000 U/L也见于非感染性疾病，如恶性肿瘤和结缔组织疾病。胸腔积液C反应蛋白含量可用于鉴别非复杂性PPE和复杂性PPE，当积液C反应蛋白＞100 mg/L提示复杂性PPE，需要进行胸腔引流。高C反应蛋白结合其他指标（pH值＜7.20或葡萄糖<3.3 mmol/L）提高了诊断复杂性PPE的特异度。部分PPE患者中积液降钙素原（PCT）浓度升高，但积液PCT浓度对诊断复杂性PPE的敏感度和特异度较低，因此在常规临床实践中并不推荐。

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胸腔积液微生物学培养结果阳性是诊断复杂性PPE或脓胸的金标准，但培养通常需要数天时间，且传统培养法只有37.7%~53.5%的阳性率，阴性培养结果并不能排除PPE。将胸腔积液接种到血液培养瓶中，可使培养阳性率增加20.8%。AUDIO研究显示，与胸腔积液培养相比，超声引导下胸膜活检标本的培养增加了25%阳性率。针对细菌16S rRNA的核酸扩增测序的诊断率达到74%。数字液滴PCR和多重PCR用于鉴定PPE的病原体，其灵敏度高于传统培养。值得注意的是，核酸检测并不能提供病原体的抗菌药物敏感度信息。此外，对阳性结果，临床医生还需要判断是致病病原体还是样本污染。16S rRNA基因的半定量PCR与二代测序（NGS）相结合，比传统的培养方法更能准确地识别致病微生物，有助于及时指导PPE和脓胸的治疗。

内容节选自《胸腔积液诊断的中国专家共识》

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