近期，Hypertension杂志报道了2例奇怪的高血压患者，他们都在排尿后出现血压升高。原因究竟为何？

两例患者的症状如此类似，他们得了同样的疾病吗？什么样的疾病能够导致患者在排晨尿后出现高血压？

患者出现阵发性高血压，血压升高幅度大，伴有心悸、乏力、面色苍白等表现，应首先考虑嗜铬细胞瘤及其类疾病，完善动态血压监测和儿茶酚胺水平监测是当务之急。

两位患者高血压的诱因明确，即通常在排尿后1-2分钟内出现，高度提示下尿路周边出现某种刺激因素。

然而，仅仅排尿即可诱发高血压突然发作，若贸然行膀胱镜检查，引发交感风暴导致血压急剧升高的风险极大。因此，目前进行膀胱镜检查是存在风险的。这两例患者首先接受了儿茶酚胺水平检测。

表1 病例一在4次症状发作后血儿茶酚胺激素检测结果

两位患者均进行了4次症状发作后的血样采集，病例1在后两次症状发作时，去甲肾上腺素及肾上腺素均出现小幅升高，两次测24 h尿甲氧基去甲肾上腺素均升高（见表1）：分别为1550 μg/24 h、1567 μg/24 h（正常值：1~1464 μg/24h）；尿甲氧基肾上腺素正常：分别为97 μg/24 h和111 μg/24 h （正常值：0~394 μg/24h）。

而病例2则在4次症状发作后均出现了去甲肾上腺素及肾上腺素的大幅升高（表2），尿变去甲肾上腺素8447 μg/24 h，尿变肾上腺素454 μg/24 h，均高于正常值。

表2 病例二在4次症状发作后血儿茶酚胺激素检测结果

血尿儿茶酚胺检测结果的升高，印证了最初对嗜铬细胞瘤/副神经节瘤诊断的猜测。到底是嗜铬细胞瘤还是副神经节瘤？

嗜铬细胞瘤/副神经节瘤是一种神经内分泌肿瘤，较为罕见，通常起源于肾上腺髓质（嗜铬细胞瘤）或交感神经自主副神经节（肾上腺外副神经节瘤）。嗜铬细胞瘤通常出现在肾上腺附近区域，副神经节瘤可出现在从颅底至膀胱的交感神经链的各个部位。下一步需进行定位诊断。

两位患者均进行了腹部增强CT检查，结果发现两位患者的肾上腺区域均未发现肿物（图1A，C）。病例一膀胱壁右后侧可见8.2*10.5 mm的类圆形密度影（图1B），病例二膀胱前可见35*27 mm的肿物（图1D）。

图1 病例1（A,B）和病例2（C，D）的腹部增强CT检查结果

结合儿茶酚胺水平和腹部CT结果，两位患者更像是患有副神经节瘤。但是，能否判断这两位患者的膀胱旁结节/占位就是我们苦苦寻找的神经内分泌肿瘤，还需要功能学的验证，即核素扫描。

放射性核素标记的间碘苄胍（meta-iodobenzyl-guanidine，MIBG）显像是传统的嗜铬细胞瘤诊断方法。MIBG是儿茶酚胺类似物，可引入体内参与儿茶酚胺的代谢过程，MIBG显像对于诊断嗜铬细胞瘤的灵敏度和特异性分别为77%-90%和95%-100%，而对于副神经节瘤灵敏度不高（56-75%），可能与部分副神经节瘤无分泌儿茶酚胺功能有关。

奥曲肽（octreotide）为内源性生长抑素类似物，能与神经内分泌肿瘤表面的生长抑素受体（somatostatin receptor，SSTR）特异性结合，其放射性标记物常用于诊断及治疗神经内分泌肿瘤，SSTR有5种亚型，奥曲肽与SSTR2高度亲和。

嗜铬细胞瘤/副神经节瘤作为神经内分泌肿瘤，细胞表面过表达特异性的SSTR，其中嗜铬细胞瘤表面主要以高度表达SSTR3为主，副神经节瘤以SSTR2为主，因此奥曲肽显像对副神经节瘤诊断敏感性高于嗜铬细胞瘤。

不过，也有研究表明，奥曲肽现象对头颈部的副神经节瘤最为敏感，对腹部副神经节瘤的敏感性较低。

图2 两位患者的核素检测结果。A.病例一奥曲肽显像阴性；B.病例一MIBG显像阴性；C.病例二MIBG显像阴性；D.病例二MIBG显像阳性。

两位患者接受了奥曲肽显像和MIBG显像检查。结果提示，病例一的MIBG显像和奥曲肽现象均为阴性，病例二奥曲肽现象为阴性，但MIBG显像表现为强阳性。

鉴于两例病例均考虑膀胱旁副神经节瘤，奥曲肽现象可能敏感性较低。而病例一的结节较小，因此MIBG现象可能出现假阴性，而病例二的MIBG显像则证实——膀胱前肿物确实是分泌儿茶酚胺的罪魁祸首。

两位患者在接受为期4周的α受体阻滞剂治疗后接受了手术治疗，分别切除了膀胱旁肿物。两人的病理结果均提示符合副神经节瘤。术后2年内，两位患者均未再次发作阵发性高血压。

本文作者：武德崴；首发：医学界心血管频道