1.基本流程（图1）：

抗菌药物降阶梯（antimicrobial de-escalation，ADE）治疗是指基于细菌培养结果及临床治疗反应，更换广谱抗菌药物为窄谱抗菌药物或靶向治疗药物的策略。

经验性抗菌药物治疗中，一旦明确病原体诊断，依据病原体证据实施ADE是安全有效的抗菌治疗策略。初始经验性治疗开始后48 h内要进行评估，若病原体明确，应考虑根据相关指南实施ADE。某些情况下病原体检测虽阳性，但由于标本采集不规范导致污染或开放部位采集标本不能除外定植等情况下（如呼吸道标本），需要医生根据临床实际作出判断，若与感染不相关则需要重新评估病原体。存在多重耐药菌（MDRO）、非发酵革兰阴性杆菌感染时，需谨慎选择降阶梯策略。病原体检测阴性，应重新考虑感染的诊断，非感染性疾病合并感染风险低即停抗菌药物；不能除外感染者，则应进行反复评估；临床改善者，若24~48 h培养阴性或快速检测病原体阴性（需注意假阴性），则可缩窄抗菌谱；临床无改善者，抗菌药物不降级甚至考虑升级治疗，注意有无真菌感染、非典型病原体等其他病原体感染、耐药菌感染或病灶是否清除等。原发性免疫缺陷病患儿的降阶梯治疗策略为当已知致病菌及其抗菌药物敏感性，且临床表现好转时，应改用窄谱敏感抗菌药物进行治疗。发热伴粒细胞缺乏患儿对经验性抗菌药物治疗有良好反应，且24~72 h后没有检测出特定的致病菌，建议停止双重覆盖革兰阴性菌抗菌药物或停止经验性糖肽类抗菌药物的应用。对于血培养48 h后呈阴性、至少24 h未发热、有骨髓恢复迹象的患儿，应停止使用经验性抗菌药物。在没有微生物学感染的低风险患儿中，对于那些已经不发热至少24 h的患儿，考虑在72 h停止抗菌药物治疗，而不必考虑骨髓恢复与否。

2.ADE治疗的每日评估：

危重患儿初始使用抗菌药物后，每日进行评估（临床表现及实验室检查）是必要的。包括判断是否感染、尽早明确病原体、判断抗菌药物疗效。若病原体明确可以尽早降阶梯治疗，病原体不明确时则需要根据临床疗效、是否度过危险期、炎症标志物水平、耐药风险评估等综合判断何时降阶梯、何时升阶梯、何时更换药物以及何时应该停药。降钙素原、CRP及白细胞介素6检测等在判断感染是否控制及是否停用抗菌药物方面也具有重要参考价值。

3.严重感染的治疗过程：

不同类型的感染所需抗菌药物的疗程有所不同，临床上难以统一规定，但短疗程是目前普遍的共识。通常根据临床表现、病原体特性及是否耐药、病灶特点及是否清除、机体免疫特点等综合考虑，多数情况下5~7 d的疗程足够。相关指南与共识均强调疗程的确定需基于病原体检测结果和患儿的临床表现是否好转。2016年美国传染病学会对呼吸机及医疗机构相关性肺炎的疗程认定为7 d。同时提出患者的临床表现、影像学检查和实验室检测（如CRP、降钙素原）的好转是短疗程的基础，有关儿童脓毒症和脓毒性休克的诊疗亦有同样的推荐。

本文节选自《中国儿童重症监护病房严重细菌感染抗菌药物应用的若干建议》

本文刊于：中华儿科杂志, 2022,60(3) : 177-182