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边红教授：合理稳定降压促进认知健康，降低痴呆风险

2024-06-17作者：WW资讯

在整个生命周期中，高血压与认知功能减退有着密切的联系。未受控制的高血压可能导致无法归因于年龄的认知缺陷，影响包括执行功能、记忆力、语言、注意力和视空间功能在内的多个认知领域，且认知损害的程度还与高血压的严重程度密切相关^[1]。根据《中国老年高血压管理指南2023》，“认知功能障碍”已成为一个重要议题，指南建议在高血压患者中常规进行认知功能评估^[2]。高血压是除了年龄之外，最重要的痴呆风险因素之一，通过降压治疗，不仅可以降低痴呆的风险，还有可能延缓或阻止痴呆症的发生。基于此，本报特邀济南市中心医院边红教授分享降低高血压患者认知障碍风险方面的宝贵经验。

专家简介

边红教授

济南市中心医院

主任医师，医学博士，博士生导师，美国宾夕法尼亚大学访问学者

山东第一医科大学附属中心医院神经内科主任，济南市神经内科专业医疗质量控制中心主任

山东第一医科大学神经病学系副主任

中国研究型医院学会神经科学专业委员会委员、中国老年医学学会认知障碍分会委员

中国医院协会罕见病专业委员会委员

中国卒中专科联盟卒中急救地图专家委员会委员

山东省健康管理协会脑血管病专业委员会主任委员

山东省医学会神经内科学分会副主任委员

山东省医师协会脑血管超声与血运重建专业委员会副主任委员

山东省老年医学学会痴呆与认知障碍专业委员会副主任委员

济南医学会神经内科学专业委员会主任委员

高血压与认知：探索血压对大脑功能的影响

2020年，一项全国流行病学调查结果显示，高血压患者痴呆和MCI的风险分别增加1.86倍、1.62倍。另两项流行病学调查显示，51～70岁高血压人群的血管性痴呆患病风险增加26%；而大多数阿尔茨海默病性痴呆（AD）患者在发病前15～20年有血压明显增高病史，并且血压水平增高越明显，患AD的风险越大^[2]。高血压与认知的关系在生命周期中会发生变化。中年期的血压升高与晚年认知功能减退相关，而在老年人群中二者之间呈U形关系，高血压和低血压都预示着认知障碍。

研究认为，高血压引起认知障碍的机制可能是：高血压首先引起血管结构改变，同时伴有神经血管单元功能缺陷。由此产生的微出血、微梗死和局部缺氧缺血导致神经元死亡和神经纤维束（特别是丘脑—皮质回路）降解，导致脑萎缩和神经环路破坏。此外，高血压可能引起Aβ淀粉样蛋白生成（分泌酶活性上调）并阻碍毒性代谢物的清除，从而引起AD相关病理^[3]。

药物干预的力量：如何通过药物治疗改善认知功能

降压治疗与认知功能保护

由于痴呆疾病负担大，目前仍没有有效治疗手段，管控可改变的危险因素是防治痴呆的重要手段。高血压作为最重要的可改变痴呆风险因素之一，降压治疗被公认为具有认知保护作用，尤其是在中年患者中^[4]。积极降压可以减少脑结构异常或脑小血管病变的发生，从而发挥认知保护作用。

一项研究在5.11年的中位随访期间，强化治疗组有149名参与者被诊断为可能的痴呆，而标准治疗组有176名参与者被诊断为可能的痴呆。强化血压控制（控制收缩压目标低于120 mmHg）显著降低了MCI发生风险和MCI或可能痴呆的合并发生率^[5]。

跨越血脑屏障的降压药更能发挥认知保护作用

目前对于某一类降压药在预防痴呆方面优于其他药物的证据不足。然而，现有研究确实发现某些药物具有认知保护优势。一项荟萃分析结果显示血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）和利尿剂有助于降低痴呆的风险和进展^[6]。另一项荟萃分析结果也表明，培哚普利和吲达帕胺与钙通道阻滞剂（CCB）等联合用药具有认知保护作用^[7]。

另有研究表明，与服用非渗透血脑屏障药物的患者相比，服用跨越血脑屏障如培哚普利等ACEI类药物的患者在长达3年的随访中有更好的记忆表现。ACEI的优点在于不会对大脑血流带来不利影响^[8]。探讨其机制，ACEI中的培哚普利可改善AD动物模型的认知障碍，其可能机制包括降低乙酰胆碱酯酶活性、增加脑血流量、减轻氧化应激和减少Aβ蛋白的沉积。

在培哚普利预防复发性卒中研究（PROGRESS）中，研究对象为6105例既往卒中或短暂性脑缺血发作患者，平均年龄64岁。参与者随机接受培哚普利和/或吲达帕胺或安慰剂治疗。在平均3.9年的随访期间，评估痴呆和认知下降的发生^[9]。与安慰剂组相比，治疗组的认知下降发生率降低了19%（[95%置信区间，4%-32%]; P=.01），而痴呆伴复发性卒中和认知下降伴复发性卒中的复合结局风险分别降低了34%（[95%可信区间，3%-55%]; P= 0.03）和45%（[95%可信区间，21%-61%]; P = 0.001）。并且，亚组分析显示，联合治疗比单药治疗更能降低痴呆和认知下降的发生风险。培哚普利和吲达帕胺均为脂溶性药物，均能跨过血脑屏障，在脑组织内发挥其药理作用。

双重挑战：高血压与认知障碍患者的血压管理

《中国老年高血压管理指南（2023年）》推荐可对合并认知障碍老年人给予降压治疗，但应注意调整药物剂量，以免血压明显低于目标值[2]。现有的研究表明ACEI、血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）、CCB、利尿剂在高血压患者中可能具有认知保护作用。最新研究发现，血压昼夜节律异常是亚临床脑损伤的潜在指标[10]。同时，有团队评价了血压变异性是否影响阿尔茨海默病的认知下降率，发现收缩压变异性可以解释认知评分的降低^[11]。

以上研究结果提示血压波动可能比高血压本身对认知的影响更大，因此稳定降压至关重要。氨氯地平和培哚普利组成的单片复方制剂（SPC）半衰期均>30h，可24h持久稳定降压，作为常用的抗高血压药物，在认知障碍血压管理中显示出独特的优势。

同时，因认知障碍患者认知下降、记忆力减退，让患者坚持服药是一项具有挑战的工作。除了对患者和家属进行疾病健康教育，告知其坚持服药的重要性外，SPC是比与单药联用更好的选择，可以显著改善服药依从性。

生活方式干预：促进认知健康的科学措施

研究显示，干预神经退行性延迟（MIND）饮食有益于大脑健康，已被推荐给高血压患者^[12]。当老年人遵循MIND饮食时，认知功能下降较慢。MIND饮食依据地中海饮食和降压饮食制定，重点是食用蔬菜、水果、全谷物、坚果、豆类、鱼和橄榄油，减少红肉、黄油、奶制品、糖和加工食品的摄入量。除此之外，健康生活方式还包括保持适量运动、戒烟限酒、保持心情愉快、保持规律作息和定期测血压。

但需要强调的是，虽然生活方式干预有助于达到血压目标和保护大脑，但药物治疗的基石地位不可撼动，选择最佳的降压药，稳定降压是帮助患者实现血压目标的关键策略，基于上述大量证据，进一步实现血压目标可能是随着人口老龄化而对抗痴呆症流行的重要预防措施。

小结

高血压作为认知障碍最重要的可改变风险因素之一，合理稳定降压治疗在全年龄段高血压患者中，对于阻止或延缓痴呆症的发生都具有重要意义。包含可跨越血脑屏障ACEI组成的SPC在认知障碍血压管理中展现出了明显的优势。通过实现降压目标值、稳定降压，有助于降低认知障碍的发生风险，改善患者的长期预后。

参考文献：

1.Lima NKC. Hypertension and cognition decline: Is there an ultimate link? The Journal of Clinical Hypertension. 2018;20(11):1584-6.

2. 中国老年高血压管理指南2023.

3. Hypertension. 2024;81:00–00. DOI: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.123.21356

4. Lancet 2020; 396: 413–46

5. SPRINT to reach BP goals: The connections among hypertension, cognition, and brain health. The Nurse Practitioner. 2020;45(3):9-12.

6. Shah K, Qureshi SU, Johnson M, Parikh N, Schulz PE, Kunik ME. Does use of antihypertensive drugs affect the incidence or progression of dementia? A systematic review. Am J Geriatr Pharmacother. 2009;7(5):250-61.

7. Birns J, Morris R, Donaldson N, Kalra L. The effects of blood pressure reduction on cognitive function: a review of effects based on pooled data from clinical trials. J Hypertens. 2006;24(10):1907-14.

8. Influence of Hypertension, Alone and in Combination with Other Vascular Risk Factors on Cognition.

9. Effects of Blood Pressure Lowering With Perindopril and Indapamide Therapy on Dementia and Cognitive Decline in Patients.

10. Hussain S, Singh A, Rahman SO, Habib A, Najmi AK. Calcium channel blocker use reduces incident dementia risk in elderly hypertensive patients: A meta-analysis of prospective studies. Neuroscience Letters. 2018;671:120-7.

11. Morrison C, Oliver MD, Kamal F, Dadar M. Beyond Hypertension: Examining Variable Blood Pressure's Role in Cognition and Brain Structure. 2024.

12. Morris MC, Tangney CC, Wang Y, Sacks FM, Bennett DA, Aggarwal NT. MIND diet associated with reduced incidence of Alzheimer's disease. Alzheimer's & Dementia. 2015;11(9):1007-14.

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