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跟着病例学 | 为什么报告中尿素和肌酐的变化不一致？

2022-12-12作者：医学论坛报秋宇资讯

非原创

作者：
新疆生产建设兵团第一师阿拉尔医院刘登攀
浙江省人民医院夏骏

前言

生化的老师说“读懂了生化，你就读懂了生命”，这句话是我来进修的第一天带教老师告诉我的。接下来的临床实践中，一张张报告单的背后的故事使我真正理解了这句话的内涵。今天有张报告单引起了我的注意，让我们一起来看看：

你发现有什么问题吗？

问题一：该患者尿素和肌酐变化不一致，为什么？

问题二：该患者尿酸结果偏低，这是什么原因呢？

案例经过

患者女性，71岁，因在外院“体检发现肌酐升高2年余”，现为求进一步诊治，门诊拟以“肾功能不全”收住入院。入院后实验室检查结果肌酐290μmol/L，与外院结果一致。

然而，等等，好像哪里不对劲！

尿素和肌酐变化不一致？

尿酸结果这么低？

查看反应曲线：

肌酐反应曲线正常的！！！

尿素反应曲线正常的！！！

尿酸曲线

正常的尿酸曲线

将两张图进行比较，发现该患者的反应曲线在横坐标为1处吸光度存在一个异常升高。由于尿酸是两点终点法，是27点读数减去10点读数。由于该患者样本第10点读数异常增高，导致检测结果偏低。

对于横坐标为1处吸光度的异常升高，怀疑血清中某种物质与试剂1发生反应，对尿酸造成了干扰。并且这种干扰应该是肉眼可以看见的，因为尿酸反应的主波长在可见光范围内。

我们再看看病人相关其他实验室结果：尿液蛋白指标都是正常的，免疫球蛋白M升高，“捣乱分子”又是它？

患者骨髓涂片提示：异常B细胞占总细胞的6.081%，CD19⁺、CD5^-、CD10^-、cyKi67^-、CD49d⁺（24.99%）、CD43^-、lambda单型性表达，根据流式诊断模型不排除华氏巨球蛋白血症/淋巴浆细胞淋巴瘤（WM/LPL）的可能。

现象重现：用去离子水和生理盐水进行不同比例的稀释，发现去离子水稀释的样本出现浑浊，而生理盐水稀释的样本澄清。

去离子水稀释，由于溶液离子强度较低，IgM型M蛋白就很容易发生交联聚集从而产生浑浊。

生理盐水稀释的时候，钠离子和氯离子围绕在IgM周围，使其不能发生凝集。

那尿素、肌酐的检测是否受到IgM干扰呢？查阅文献，国内外均有报道湿化学酶法受到干扰。

生化室使用的是湿化学方法（尿酸氧化酶-过氧化物酶法），使用的试剂1是浓缩试剂，检测时会用去离子水进行稀释。去离子水的加入造成吸光度异常升高的机会。

遂采取干化学法进行复查：肌酐64.4umol/L，是正常的，于是赶紧跟临床联系，解答临床医生和患者的困惑。

分析心得

1、在临床检验工作中，检验人就是侦察兵，要善于观察，勤于思考，并积极与临床沟通。从一个普通的异常测量值，追踪发现其背后的故事，避免引起漏诊、误诊的事故。面对异常结果时，需要从检测方法、检测仪器、患者病史和临床治疗等各个方面去分析寻找原因，及时跟临床医生交流沟通，发出一份高质量的报告，要对每一个检测结果负责。

2、在检验结果审核时，要善于打破亚专业壁垒，横向联系所有检查结果是否相互支持，还要利用新技术纵向挖掘弄清疾病发病机制，纵横贯通，让有限的实验数据变成高效的诊断信息。

补充知识

干化学法使用的干片模式图如下：