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《胃炎的京都分类(第3版)》解读(上) | 慢性胃炎规范化诊疗策略②

2024-12-27作者:论坛报小塔资讯
原创

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上期回顾→慢性胃炎的临床管理:从诊断到治疗 | 慢性胃炎规范化诊疗策略①


深圳大学附属华南医院 黄思霖


胃炎是一种常见的消化系统疾病,其病因复杂,症状多样,涉及多种病理生理机制。准确分类和诊断胃炎对于制定治疗方案和评估预后至关重要。为提高胃炎的诊断准确性和一致性,“京都胃炎分类”应运而生。


自幽门螺杆菌(H.pylori,Hp)被发现以来,医学界对其认识不断加深。Hp感染与胃炎的关系已成为医学研究的重要课题。随着Hp的大量检测和治疗,相关药物的应用也导致了胃黏膜的新变化。


《胃炎的京都分类》由日本学者加藤元嗣等编著,主要面向消化内镜和消化内科医务工作者,旨在提供更为详细和准确的胃炎分类标准和诊断方法。2014年,首版《胃炎的京都分类》问世,2018年推出了第二版,而最新的第三版则结合了近年来内镜技术的进步和新的研究成果,对分类标准进行了进一步的细化和扩展。


截至目前,该书尚未在中国出版,因此对第3版书籍进行解读与分析。


一、正常胃


以往,接受上消化道检查通常针对有危险因素或有临床症状的患者,胃镜检查用于进行肿瘤筛查、炎症评估等。随着消化内镜图像的不断优化和人群意识的提高,“正常胃”被提出并引起关注。


书中认为在内镜观察中,一个完全没有糜烂、发红、褪色黏膜、息肉、肠上皮化生等局部病变的胃,应被诊断为正常胃。关于“正常胃”的内镜征象包括:胃内残留的胃液是透明的、黏液性的;胃体大弯黏膜皱襞大约为4mm,从胃角部向胃体部纵向延伸;从胃角到胃体可以观察到规律排列的汇集静脉(regular arrangement of collectingvenules,RAC)。在胃窦和幽门部,黏膜光滑且有光泽。


在胃镜检查中,准确且详细地观察整个胃黏膜,通过内镜观察并诊断正常胃是可行的。


二、胃炎的内镜所见


胃镜检查诊断胃炎的内镜表现,重点需要关注Hp感染的征象,将其分为未感染、现感染、既往感染(除菌后)等阶段。第三版新增了"划痕征"和"富士山"样表现。其他还有新增了逆萎缩、残留胃底腺黏膜、固定黏液、白点、裂纹黏膜、蜘蛛网样黏液等内镜所见,这些有助于内镜医生诊断自身免疫性胃炎、NHPH感染性胃炎、PPI/P-CAB相关胃黏膜征象等情况。


01
Hp现感染即慢性活动性胃炎


幽门螺杆菌感染胃黏膜时,可见单核细胞和中性粒细胞浸润,进一步导致胃固有腺萎缩和肠上皮化生。在现感染征象中特别需要注意,萎缩、肠上皮化生和黄色瘤是分化型胃癌的风险因素,皱襞肿胀和鸡皮样胃炎是未分化型胃癌的风险因素。


02
Hp既往感染即慢性非活动性胃炎


通过除菌或由于重度萎缩导致的细菌自然消失,中性粒细胞浸润会迅速消失,但单核细胞浸润会残留。在内镜观察中,可以观察到萎缩和肠上皮化生,但弥漫性发红和黏膜肿胀会消失。


03
Hp感染以外的胃黏膜所见


随着Hp感染率的下降和根除的广泛开展,其他胃黏膜征象也引发关注,如自身免疫性胃炎、NHPH(non-Helicobacter pylori Helicobacter species)感染、非甾体抗炎药/阿司匹林以及质子泵抑制剂(PPI)/钾离子竞争性酸分泌抑制剂(P-CAB)引起的胃黏膜变化、嗜酸性胃炎等。


04
内镜征象简介

【备注:图片引自原书】


RAC(regular arrangement of collectingvenules)

内镜表现为胃体部规则排列的集合细静脉,被认为是典型的Hp未感染胃黏膜内镜图像。RAC阳性的准确率约95%,通常建议在胃体下部或胃角部进行判断。


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划痕征(scratch sign)

通常在内镜插入过十二指肠后,胃体中部到胃角部大弯处观察到的,指沿着胃长轴方向延伸的红色线状痕迹。一般发生在Hp未感染或既往感染病例中。


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胃底腺息肉(fundic gland polyp)

胃底腺区域发生的息肉一般都很小,与周围黏膜颜色相近,表面光滑。在特殊光模式下可以看到圆形的开口,有时伴有扩张的血管。易出现在未感染Hp的无炎症和无萎缩的正常胃黏膜中,胃癌发生风险低。


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地图样发红(map-like redness)

除菌治疗后出现的一个特征性征象。主要出现在胃窦,边界清晰且略凹陷,发红的强度可不同。结合LCI观察更容易识别。


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藤壶样所见(Fujitsubo's sign)

内镜表现如名字,除菌后观察更为清晰,通常在胃角到胃体部可以观察到。组织学角度来看,它是被胃底腺组织包围的肠上皮化生。


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弥漫性发红(diffuse redness)

主要在胃体部非萎缩性黏膜观察到的,连续的均匀发红黏膜。弥漫性发红与黏膜肿胀都是Hp现感染的内镜表现。与中性粒细胞和单核细胞浸润相关。


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黏膜肿胀(mucosal swelling)

是Hp现感染状态的重要内镜征象。组织学上是黏膜的炎症细胞浸润和水肿的内镜下表现。


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点状发红(spotty redness)

指大小和形状不规则的无凹凸的点状发红。一般出现于Hp现感染状态(非特异性),分布于胃体到穹窿部。


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鸡皮样(nodularity)

指胃黏膜上密集的、均匀的小颗粒状隆起。一般是Hp初次感染引起的过度免疫反应,在阳性的儿童或年轻人中更常见。结合NBI/BLI和LCI可以使结节性变化更加清晰。


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皱襞肿大、蛇形(enlarged fold, tortuous fold)

内镜下胃体大弯的皱襞看起来粗大且明显的蛇行,且不会因充气而消失。内镜表现和病理所见都被认为是与Hp感染有关。


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萎缩(atrophy)

萎缩在病理学上指的是固有腺的减少。内镜下通过黏膜的菲薄化呈现,包括皱襞减少或消失,血管透见,存在肠上皮化生引起色调变化。萎缩的发展符合“胃体部的萎缩边界(木村·竹本分类)”,其分类为C-1、C-2、C-3、O-1、O-2、O-3,以及萎缩扩展到整个胃体区域,没有观察到萎缩边界的O-p。


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肠上皮化生(intestinal metaplasia)

指胃黏膜转变成肠上皮的现象。主要原因是Hp感染伴随的黏膜损伤所引起。所以,肠上皮化生提示Hp现感染或既往感染。内镜下表现包括浅表隆起的白色斑块,地图样发红等。使用LCI观察,肠上皮化生区域呈现为薰衣草色。使用放大NBI观察,肠上皮刷状缘相对应的淡蓝色嵴(light blue crest, LBC)也提示肠上皮化生。


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腺窝上皮增生性息肉(foveolar-hyperplastic polyp)

此类息肉可以发生在胃的任意位置,由于血管丰富,往往发红,表面常有黏液或白苔附着。常伴随Hp感染,有萎缩的背景。目前发现也好发于自身免疫性胃炎中。


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黄色瘤(xanthoma)

平坦或低隆起的病变,颜色为白色至黄色,并具有细颗粒状的表面结构。常见于Hp现感染和既往感染的萎缩性胃黏膜中。


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陈旧性血痂(hematin)

血管壁破裂导致血管外血液被盐酸变性成黑褐色的状态。可见于Hp未感染和既往感染的胃黏膜中。 另外,无论Hp是否感染,阿司匹林或NSAID口服者也可能会出现这样的表现。


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线状发红(red streak)

胃黏膜上的带状发红,数条平行于长轴方向延伸,通常在皱襞的顶部看到。通常见于Hp未感染的非胃炎黏膜,除菌后也可见到。


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隆起型糜烂(raised erosion)

常出现于胃窦,有时也存在于胃体。内镜下呈现为章鱼吸盘状、息肉状、螺旋状等,大多数是多发的。通常伴有中心白色凹陷。隆起型糜烂的存在与Hp感染关系不大。


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多发性白色扁平隆起(multiple white and fat elevated lesions 【Haruma-Kawaguchi lesion】)

好发于胃体,特别是从胃体上部到穹窿部大弯,呈扁平隆起性病变。组织学上是一种胃底腺腺窝上皮细胞数量异常增多,这是一种增生性变化。“春间·川口病变”不仅发生于服用PPI的患者中,也出现在除菌后。


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斑状发红(patchy redness)

胃黏膜的类圆形发红现象。Hp现感染所出现的斑状发红,以胃窦到胃体多发,边界模糊。Hp既往感染后出现的斑状发红,一般边界清晰且略微凹陷。另外,与Hp感染无关,低剂量阿司匹林、NSAID等药物也可能导致斑状发红。


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凹陷型糜烂(depressive erosion)

指上皮缺失,糜烂部位比周围区域凹陷,糜烂区域周围的上皮细胞部分平坦,被认为是凹陷的。酸分泌、化学物理刺激、药物、Hp感染、病毒感染都是可能的原因,通常为多发性。


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体部糜烂(erosion of the corpus)

胃体部的糜烂可以出现在Hp阳性和阴性的患者中,除菌后的病例可能更常见。


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逆萎缩(reverse atrophy)

是自身免疫性胃炎的特征性表现,指胃体黏膜的萎缩比胃窦黏膜更为严重。使用LCI观察可以使逆萎缩的观察变得更加容易。


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残存胃底腺黏膜(remnants of oxyntic mucosa)

在自身免疫性胃炎(AIG)中,萎缩以多中心性、不均匀地扩散到胃体,“尚未发生萎缩的局部区域”的部分称为残存胃底腺黏膜,呈现为平坦黏膜、低隆起、岛状、息肉状等。


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假息肉(pseudopolyp)

当黏膜因某种原因在相对广泛的范围内发生萎缩时,那些在有限范围内避免了萎缩的黏膜会隆起成息肉状,这种现象被称为假息肉。这类息肉常出现在自身免疫性胃炎和胶原性胃炎的胃体部。


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黏稠附着的黏液(sticky adherent dense mucus)

指呈现出黄色、黄白色至乳白色调的黏液,黏稠度很高,黏附在胃黏膜上不易脱离。自身免疫性胃炎多见,与Hp现感染的白浊黏液有别。


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白点(white spot)

指白光观察可识别的1 mm以下的白色点状小隆起,在服用酸分泌抑制药物(特别是P-CAB)或自身免疫性胃炎等伴随高胃泌素血症的病例中可观察到。


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霜降样(white marbled appearance)

是胃非幽门螺杆菌(non-Helicobacter pylori Helicobacter,胃NHPH)胃炎的内镜图像特征之一。在胃体上部至中部可以观察到RAC,看起来像未感染Hp的胃黏膜,但在胃底腺和幽门腺的移行部附近,即从胃窦至胃体下部,呈现出白色网状斑驳的黏膜。使用IEE观察,网状斑驳容易被观察到。


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裂纹黏膜(cracked mucosa)

指胃黏膜被类似裂纹状的沟分割的内镜表现。存在于两种状态:一种是在未感染HP的个体,由于服用PPI导致胃黏膜发生变化,在胃体可观察到。另一种是由NHPH感染引起的变化,主要在胃窦可观察到。


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铺路石样黏膜(cobblestone-like mucosa)

与PPI/P-CAB相关的胃黏膜变化。在胃体黏膜可以看到类似铺满了小石头的黏膜所见。


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黑点(black spot)

指在白光观察中可见的黑痣样小斑点,通常出现在服用PPI的病例以及HP除菌后的胃底腺区域。


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蜘蛛网样黏液(web-like mucus)

在胃底到胃体大弯为中心的区域,有时会观察到白色透明且难以用水洗去除的黏液附着,其类似蜘蛛网的外观而命名。可能与服用钾离子竞争型酸分泌抑制剂(P-CAB)有关。


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《胃炎的京都分类(第3版)》解读(下) | 慢性胃炎规范化诊疗策略③



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