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作者：冯歆夏
病史简介
患者男性，66岁。
主诉 腹胀2月余。
既往史 高血压、冠心病、肾病综合征，吸烟史，哥哥有胃癌史。
体格检查 无特殊。
辅助检查 外院胃镜检查提示：慢性萎缩性胃炎，胃窦大弯隆起性病变；病理结果提示：慢性炎症伴肠上皮化生，部分黏膜呈低级别上皮内瘤变。
就诊经过
入院后完善染色放大胃镜（图1），背景黏膜呈慢性萎缩性胃炎改变（木村-竹本O2型），胃底、体大弯黏膜肿胀发红，可见黏液附着，不易冲洗干净，考虑Hp现症感染。
图1 染色放大胃镜
在这样的黏膜背景下，胃窦大弯近前壁可见一处0-Ⅱa+Ⅱc病变，范围约1.8 cm×1.5 cm，颜色稍红，轮廓不规则，吸气相柔软，NBI内镜下病变区呈茶色改变，未见明显边界（DL），微表面结构局部稍紊乱，未见明显异型微血管结构，靛胭脂喷洒后病变轮廓尚清，未见明显发红及沉积不良改变。
结合内镜所见及活检病理，该病变考虑低级别上皮内瘤变（LGIN）可能性大，患者Hp感染，有吸烟史及消化道肿瘤家族史，属胃癌高危人群，可考虑诊断性ESD。
然而，患者合并高血压、冠心病、肾病综合征等多种基础疾病，有抗凝药物使用（暂停用5天），因此，有较高的迟发性出血风险。在与患者及家属充分沟通后，经慎重考虑，决定选择内镜下黏膜剥离术（ESD），手术的过程见图2，术后病理示胃低级别上皮内瘤变，周围胃黏膜组织呈慢性轻-中度萎缩性胃炎伴局灶性肠上皮化生。
图2 ESD术
术后24小时内，患者突发呕血数次，每次量约200 ml~300 ml，为鲜红色血液，内含血凝块，心率110 bpm，血压179/110 mmHg。由于患者出血量不断增加，我们果断选择急诊内镜治疗（图3）。进镜后胃腔内可见大量新鲜血液，反复抽吸冲洗干净后，胃窦大弯近前壁可见一处人工溃疡，肛侧附着血凝块，以异物钳去除血凝块后，可见一处裸露动脉活动性出血，遂予以热钳夹闭出血处后行高频电凝止血，过程顺利，血管结痂后未见活动性出血，术毕退镜。
图3 ESD术后迟发性出血+急诊内镜下止血术
术后4天恢复饮食，予以口服PPI、胃黏膜保护剂促溃疡修复，术后7天恢复口服硫酸氢氯吡格雷片，但患者于术后11天时解黑便一次，不排除再发出血可能，停用波立维。术后20天复查胃镜示溃疡已基本修复（图4），出血风险极低，遂再次恢复口服硫酸氢氯吡格雷片，患者好转出院，于门诊定期随访。
图4 ESD术后20天溃疡瘢痕
讨论
ESD及EMR术后产生的创面，因直接切除深度超过黏膜层，符合“溃疡”的定义，所以称医源性溃疡，又称人工溃疡。ESD及EMR术所致人工溃疡可导致出血、穿孔、狭窄等并发症。
其中迟发性出血是EMR/ESD术后最常见并发症，是指内镜治疗后一段时间内血红蛋白下降＞2 g/dl或证实有明显出血。明显的延迟性出血不包括少量出血，如粪便中有微量血液。迟发性出血的发生率，EMR为1.4%~1.7%，ESD为1.5%~2.8%。迟发性出血主要发生在ESD/EMR术后2~7天，而在ESD/EMR术后10天内出现出血可视为迟发性出血，明显出血常需要再次内镜下止血。
不同操作部位，迟发性出血的发生率略有差异，食管约0~4.88%，胃约1.3%~15.6%，其中以中、下1/3部位更为显著，而十二指肠约6.7%~17.5%。胃部的病灶，直径越大迟发性出血的风险越高，直径＜30 mm病灶术中出血发生率为5%，而直径≥30 mm病灶术中出血发生率为12%。而使用抗栓药物的患者ESD术后迟发性出血发生率更高。此外，医源性溃疡的延迟愈合也会增加迟发性出血风险，可导致低血容量性休克和严重贫血。
对于迟发性出血的处理，我们的经验是一旦怀疑患者有迟发性出血的可能，应立即进行内镜检查，查找活动性出血点，并进行相应的内镜下止血处理，如钛夹夹闭止血、热钳电凝止血等，同时辅以大剂量PPI，一般都可止血成功，无需外科手术介入。对于反复内镜止血无效的患者，可选择急诊数字减影血管造影（DSA），栓塞相应的供血动脉，可有良好的止血效果。
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