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联合国糖尿病日|平稳血糖、改善症状、延缓并发症,全方位守护健康明天

2022-11-25作者:wut资讯






据国际糖尿病联盟(IDF)统计,2021年中国成人糖尿病患者人数达1.41亿人。糖尿病本身不可怕,但糖尿病的并发症很可怕。世界卫生组织指出,糖尿病并发症高达100多种,常累及心、脑、肾、周围神经、眼睛、足等,是目前已知并发症最多的一种疾病。另有数据显示,我国每年因糖尿病引发的各类并发症死亡人数约有83.4万人,比恶性肿瘤死亡率排名第一位的肺癌多了20万。


11月14日联合国糖尿病日期间,本报对话广州中医院大学附属第一医院刘敏教授、武警重庆总队医院廖涌教授、华中科技大学同济医学院附属协和医院陈璐璐教授,从中西医结合角度,围绕糖尿病及其并发症的临床防治主题展开精彩访谈。


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控制血糖波动和并发症是糖尿病管理的重要环节


人体血糖水平的相对稳定状态,主要依靠体内的升糖和降糖机制动态平衡调节。廖涌教授介绍,胰岛素是体内唯一的降血糖激素;升血糖激素种类很多,包括糖皮质激素、胰高血糖素、肾上腺素、生长激素、甲状腺激素、妊娠期间的孕激素等。


廖涌教授指出,胰岛素由胰岛β细胞产生,胰岛β细胞功能正常的个体,体内可有5到10倍的胰岛素储备能力,在高糖、高脂饮食发生时,起到及时降低血糖、维持血糖稳态的作用。一旦胰岛素的产生和作用效果下降,降糖机制将会受到巨大影响。可见,人体的降糖机制远弱于升糖机制。


根据WHO(1999年)的糖尿病病因学分型体系,糖尿病可分为4种类型,即1型糖尿病、2型糖尿病、特殊类型糖尿病和妊娠期糖尿病。这其中,我国2型糖尿病发病率占糖尿病类型的90%以上,主要是由胰岛素分泌不足或胰岛素利用障碍(胰岛素抵抗)所导致的。


多饮、多尿、多食和体重下降——“三多一少”,是2型糖尿病的典型症状。此外,由于存在代谢异常,很多患者会有体力减退、精神萎靡、乏力、易疲劳、易感冒、工作能力下降等症状。刘敏教授表示,实际生活中,有很多患者没有注意到糖尿病早期症状,直到出现视力下降、手脚麻痹、下肢水肿等糖尿病并发症才来就诊,错过了糖尿病的最佳诊治时机。


糖尿病的并发症包括急性并发症和慢性并发症。其中,急性并发症包括酮症酸中毒、高渗性昏迷、低血糖症等。若血糖长期管理不佳的患者,可能出现严重的慢性并发症,包括大血管病变(如动脉粥样硬化性心血管疾病)、神经病变、视网膜病变、糖尿病肾病、糖尿病足等。陈璐璐教授强调,动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)是国家慢病防控中的重中之重,如心梗、脑卒中、周围血管病等,这些疾病是致死、致残率高的慢性疾病,严重消耗社会资源。


糖尿病患者的血糖升高会引起糖尿病的并发症。廖涌教授指出,糖尿病患者由于胰岛β细胞功能不足、饮食和运动不规律、降糖药物使用不当等原因,会出现血糖波动较大的情况,而糖波动大对于糖尿病慢性并发症的危害甚至比持续性高血糖更为严重。


血糖波动大,过高或过低的血糖,会激活氧化应激通路,产生大量的炎症细胞因子,损伤内皮细胞功能,增加糖尿病血管并发症的发生风险。“一次严重的低血糖可能会抵消长期血糖控制良好的获益。”廖涌教授指出,糖尿病治疗过程中出现严重低血糖,包括夜间低血糖,可能引起脑缺血缺氧,导致不可逆的功能损伤,包括靶器官功能损害等,严重时甚至会出现生命危险。因此,糖尿病患者理想的血糖控制不仅要糖化血红蛋白(HbA1c)达标,还应尽可能减少血糖波动的幅度。


糖尿病合并症多,需要综合治疗


糖尿病的总体治疗原则是预防、控制和延缓糖尿病的急慢性并发症,最大限度维持或提高患者生活质量。


除了血糖的升高和波动,糖尿病并发症的发生与脂代谢紊乱、高血压等也有密切关系。廖涌教授指出,2型糖尿病患者常合并高血压、血脂异常、肥胖等,会进一步导致2型糖尿病及其并发症的发生、发展。因此,科学、合理的2型糖尿病治疗策略应该是综合性的


陈璐璐教授表示,饮食控制和适量运动是2型糖尿病综合治疗的基础治疗措施,但二者难以长期坚持,尤其是对于依从性不好的患者。因此,制定合理的药物治疗方案,目前仍然是糖尿病管理中非常重要的环节。


二甲双胍目前是2型糖尿病患者高血糖的一线治疗药物,若无禁忌证,二甲双胍应一直保留在糖尿病的药物治疗方案中。对于合并ASCVD或心血管风险高危的2型糖尿病患者,不论其HbA1c是否达标,只要没有禁忌证都应在二甲双胍的基础上加用具有ASCVD获益证据的胰高血糖素样肽-1受体激动剂(GLP-1RA)或钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂(SGLT2i)。合并糖尿病肾病或心力衰竭的患者,应在二甲双胍的基础上加用SGLT2i。除此之外,可根据患者情况选择胰岛素促泌剂、α-糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类(TZD)、二肽基肽酶IV抑制剂(DPP-4i)等药物。


“血糖正常不等于糖尿病就控制好了。”刘敏教授表示,血糖只是糖尿病复杂病理变化中最突出,最容易察觉或者检查到的一个指标。我们通过药物把血糖控制好了,并不等于把糖尿病的病理变化都纠正了。从中医角度来讲,降低血糖并没有改变病人的气阳、阴精不足,气阴两虚等,糖尿病的病机没有得到解决,所以患者可能仍然会有口渴、乏力、便秘等症状。


目前的西药多数作用于单靶点,在综合管理方面存在不足之处。有些患者对西药治疗方案不耐受、存在禁忌证等,也限制了一些药物的使用。


中西医结合,有效改善症状、控制血糖波动、延缓并发症进展


传统中医药防治2型糖尿病历史悠久。早在春秋时期,《黄帝内经》已明确提出“消渴症”的病名、症状及治疗。刘敏教授指出,中医药注重整体观念,通过组方的相互协调,多靶点干预糖尿病,达到内部和谐统一。


吴以岭院士构建的“络病证治”理论体系,提出了从“脾”论治“消渴症”的学术观点。基于络病理论指导下研发的津力达颗粒组方明确,以“益气养阴,健脾运津”为目的,选用人参益脾气,苍术、佩兰燥脾湿,仙灵脾温脾阳,荔枝核畅脾气,苦参、黄连泻脾热,黄精、麦冬养脾阴,葛根升清气,丹参通脾络,最终达到“通脉络,运脾津”,使之津自生、力自达。


相关药理学研究表明,津力达颗粒方中的苦参、地黄、佩兰、知母等可以改善胰岛素抵抗;地骨皮、荔枝核等可以保护胰岛细胞;人参、麦冬、丹参等可以调血脂;苦参、制何首乌、茯苓、丹参等可以防治并发症。刘敏教授表示,该组方的制定全面考量了糖尿病的病机,在糖尿病治疗方面,能够起到大补元气、健脾运津、润肺补肾、活血化瘀、疏肝理气等作用。


中国科学院仝小林院士牵头开展的一项临床研究,共纳入192例服用二甲双胍稳定剂量治疗3个月血糖仍不达标的2型糖尿病患者,结果显示,在二甲双胍基础上加用津力达颗粒治疗,可使HbA1c进一步降低0.92%,显著提高胰岛β细胞功能指数,使空腹血糖降低1.34mmol/L,餐后2小时血糖降低3.0mmol/L,同时改善患者口渴、乏力、便秘等症状,对减缓并发症发生有潜在的治疗优势。


仝小林院士开展的另一项纳入1810例2型糖尿病患者的荟萃分析表明,在常规降糖基础上加服津力达颗粒,可使HbA1c进一步下降(0.6%-0.72%),改善胰岛功能,并减轻体重,且安全性良好。


在糖尿病患者血糖波动管理方面,中国工程院贾伟平院士牵头开展的津力达颗粒对2型糖尿病患者血糖波动影响的临床研究表明,津力达颗粒组患者的血糖水平标准差在治疗后显著降低(-0.39 vs. 0.11,P<0.01),血糖目标范围内时间(TIR)在治疗后明显改善(23.21% vs. 2.24%,P<0.01),并且津力达颗粒组患者的TIR从治疗前的55%提升到治疗后79%。这表明津力达颗粒可显著改善2型糖尿病患者的血糖控制和血糖变异性。


在延缓糖尿病并发症方面,一项津力达颗粒改善2型糖尿病胰岛素抵抗和血管并发症的临床研究证实,津力达颗粒可以降低2型糖尿病早期肾损害,减少尿微量白蛋白,降低颈动脉内膜中层厚度,保护大血管,对糖尿病肾病、糖尿病心脑血管疾病等并发症有较好的疗效。


另有研究显示,津力达颗粒能够改善糖尿病周围神经病变患者麻木、疼痛的症状以及提高神经传导速度。津力达颗粒联合通心络胶囊治疗2型糖尿病非增殖期视网膜病变疗效明显,其作用可能与调节糖脂代谢、改善胰岛素抵抗和降低血清炎症因子有关。


陈璐璐教授表示,基于津力达颗粒充足的循证医学证据,2017版和2020版《中国2型糖尿病防治指南》及2019年发布的《中国2型糖尿病诊疗标准》英文版、《国家基层糖尿病防治管理指南(2022)》等多部糖尿病防治指南将津力达颗粒列为推荐用药,充分体现出津力达颗粒在2型糖尿病临床治疗中的重要作用,奠定了其在糖尿病治疗中的地位,同时增强了医学界对中医药治疗糖尿病的认可。


结语

“法于阴阳,和于术数,饮食有节,起居有常,不作妄劳,故能形与神俱,而尽终天年,度百岁乃去。”刘敏教授介绍,这是《黄帝内经》中强调的健康生活方式,与现在提倡的糖尿病生活方式管理不谋而合,是避免糖尿病发病的重要环节。


糖尿病的中医药治疗,遵循辨证论治原则,在协同降糖、改善症状和体征、防治并发症、提高生活质量及三级预防中发挥作用。陈璐璐教授表示,中西医结合治疗为糖尿病三级预防提供了新思路。二甲双胍与津力达颗粒连用治疗糖尿病的“津胍方案”,也正是中西医结合治疗的重大成果之一。


今年联合国糖尿病日的主题是“教育保护明天”。“无论是糖尿病的三级预防,还是中医讲的‘治未病’,只有把早期的教育和防控放在优先的地位,才能大大减少糖尿病对个人、家庭和社会造成的危害和负担。”廖涌教授强调,只有早期筛查、早期干预,才能遏制糖尿病高发的态势,防止或延缓并发症的发生、发展。




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