老年：男性、68岁。

病程：病程长，起病缓。

主诉：结肠癌综合治疗后4年多

既往史：糖尿病史10多年

患者因诊断”乙状结肠癌”，并于2018年03月19日送手术室在全麻下行“腹腔镜下乙状结肠癌根治术”，手术顺利，术后病理诊断：（乙状结肠）中分化腺癌，浸润至浆膜层并在纤维脂肪组织内形成癌结节，见有神经侵犯及脉管内癌栓，（上、下切缘）干净，区域淋巴结见癌转移：8/10。肠腔内另见3个息肉为管状腺瘤，腺上皮轻-中度异型增生。（结肠息肉）管状腺瘤，腺上皮轻度异型增生。

于2018.04.19至2018.07.19行FOLFOX方案（奥沙利铂 140mg d1，CF 0.2 d1-2，5-FU 3.75 civ46h q2w重复）化疗5周期。

患者反复出现肠梗阻，2018-08-31我院肠镜示距18CM见一吻合口，该处狭窄明显，直径约0.2*0.2cm，应用IT2刀环切，狭窄段僵硬，长度约4cm，环切至直径约0.8cm，诊断：1.直肠吻合口狭窄环切术；2.直肠息肉，病理结果回报示：（直肠吻合口）肉芽组织和大肠黏膜，未见明确恶性病变，保守治疗效果欠佳，于2018.08.31在我科急诊送手术室在全麻下行“剖腹探查+肠粘连松解+回肠双腔造瘘术”。术后患者未继续化疗。

2019.01返院复查时发现双肺多发转移，诊断：结肠癌术后双肺转移瘤。KRAS、NRAS基因为野生型,BRAF无突变，建议靶向治疗+化疗，靶向药物首选西妥昔单抗，于2019.01.16至2019.02.24行FOLFIRI方案化疗2周期，于2019.03.18至2019.10.29行西妥昔单抗+FOLFIRI方案治疗10周期，前9周期阶段评价：PR,后3周期评价：SD。于201 9.11.22行西妥昔单抗+sLV5FU2方案化疗1周期，于2019.12.22至2020.04.01行西妥昔单抗+伊立替康方案化疗5周期，疗效评价PD。

于2020.07.21—2021.5.行呋喹替尼+卡培他滨方案治疗，评价：SD。患者因急性脑梗死药物停止服用2月。

2021-07-05外院PET/CT：1、吻合口及右下腹造瘘口未见明确异常复发征象；2、左上肺尖后段结节，代谢增高，考虑恶性病变，原发与转移鉴别；3、右肺下叶前基底段结节，代谢增高，考虑转移。

行基因检测提示：KRAR,NRAS,BRAF均野生，MSS, her-2（-）。因病灶靠近血管，外院建议使用西妥昔单抗+FOLFOXIRI方案治疗。

于2021-07-26在我科行肺穿刺活检术，术后病理示（左肺）支气管黏膜及肺组织，灶性黏膜上皮瘤样增生。

2021.10.29CT:与20虑转21-05-02胸部及2021-03-30上下腹部片对比： 左肺上叶尖后段及右肺下叶结节，较前增大，考移瘤进展，随诊。

于2021-11-03全麻下行胸腔镜下左肺上叶楔形切除术,术中见左肺上叶有一肿物，大小3.0x2.0cm，质地中等，边界尚清，胸腔无积液，肺组织与胸膜少许粘连。术中冰冻报告：转移性腺癌.

于2021-12-09在全麻胸腔镜下右肺下叶楔形切除术+胸膜粘连烙断术。术中见：右肺下叶有一结节，大小2.0x2.0cm，质地中等，边界尚清，胸腔无积液，肺组织与胸膜少许粘连。术后常规病理：　(右肺下叶肿物)转移性中分化腺癌。

患者因对化疗有抗拒，术后患者未返院治疗。

2022.04.21盆腔MR：对比2020-09-29前片： 右下腹壁造瘘口可见，邻近皮肤增厚，大致同前。 膀胱充盈欠佳，膀胱壁不均匀增厚，大致同前，请结合临床。 前列腺增生肥大，同前。 精囊腺及前列腺外周带T2信号减低，多考虑炎性改变可能，大致同前。

拟行肝脏MRI增强扫描，根据MRI情况确定射频消融或肝脏病灶手术治疗。

该患者为左半结肠中分化腺癌T3N2bM0  KRAR,NRAS,BRAF均野生，her-2（-）MSS,初始评价：可切，有神经侵犯及脉管内癌栓，术后根据指南予FOLFOX方案化疗，因个人原因只化疗5周期停用，后不足一年出现肺转移，可见较早出现复发转移与局部晚期、脉管癌栓、辅助治疗疗程不足有很大关系。复发后根据肿瘤部位与基因状态予西妥昔单抗+FOLFILI方案治疗，后予西妥昔单抗+伊立替康维持治疗，一线治疗+维持治疗共15个月。对于左半，RAS,BRAF均野生患者西妥昔单抗+化疗能明显延长患者PFS，与多个临床研究相符。进展后改用贝伐珠单抗+FOLFOXIRI方案治疗3周期，因不能难受而停用，可见对于FOLFOXIRI方案患者耐受性在治疗过程中要充分考量，尤其是年纪超过65岁，有基础性疾病患者。三线呋喹替尼+卡培他滨方案，中位PFS约12个月。

三线进展后再次行液体活检提示RAS,BRAF均野生，继续予西妥昔单抗+FOLFOXIRI方案治疗2周期，仍因不能耐受而停用，停药后2月病灶有增大就，经MDT讨论后分两次行胸腔镜手术，使患者NED状态达4个月之久，停全身化疗8个月，从发病至今已4年，患者目前一般情况好，如该患者能耐受全身治疗，可能出现肝转移时间会延长，在全身控制良好情况下，肝肺局部转移能经局部处理达NED状态者尽量争取局部处理,才能使患者生存最大化。