新型口服抗凝药的出现是抗凝治疗领域的里程碑，利伐沙班、达比加群和阿哌沙班等相继上市。

这些新型口服抗凝药物正成为预防房颤卒中以及深静脉血栓和的基础治疗药物，其适应证也在不断扩大。

于此同时，临床医生也面临着越来越复杂的临床决策，涉及合适的药物，治疗的持续时间，以及在特殊人群中的使用。

近期，一篇名为《Direct Oral Anticoagulant Use: A Practical Guide to Common Clinical Challenges》的文章针对上述问题进行了详细的阐述和解答，可谓干货满满。

房颤并需放支架患者：少即是多

参照临床试验方案，新型口服抗凝药与P2Y12抑制剂联合使用，而减少阿司匹林剂量，在不增加血栓形成风险的情况下降低出血风险，而且这一观点也得到了近期专家共识的认可。

置入生物瓣膜患者可应用新型口服抗凝药

总的来说，在临床实践中，新型口服抗凝药在房颤合并生物瓣膜或其他瓣膜修复患者中的应用仍然是一个灰色地带，由于对“瓣膜性”房颤的定义尚不清晰。

目前，欧洲心律协会指南推荐生物人工心脏瓣膜可应用新型口服抗凝药。

稳定心血管病：口服抗凝药单药治疗有戏

一直以来，指南推荐阿司匹林用于动脉粥样硬化性心血管病的二级预防。COMPASS研究的发表为这类高危患者提供了一个重要的新抗血栓治疗方案和降低残余动脉粥样硬化风险的途径。

研究表明，利伐沙班联合阿司匹林治疗冠心病和外周动脉疾病患者，二级预防效果显著，这使得FDA在2018年批准了利伐沙班的该适应证。

AFIRE研究发现，即对于房颤合并稳定性冠心病的患者，口服抗凝药单药治疗是一种更好的治疗方法，在安全性、有效性以及降低全因死亡率方面，单药治疗均优于联合治疗。

癌症相关血栓栓塞：新型口服抗凝药胜出

基于目前现有的临床证据，主要的指南认可癌症相关的静脉血栓栓塞治疗中使用新型口服抗凝药。

相关的临床研究正在进行中，期待更有说服力的研究结果能支持新型口服抗凝药的使用，促进临床实践的改变。

重点关注肾性损伤、肝损伤，极度异常体重

从药代动力学角度讲，新型口服抗凝药应用过程中应考虑患者特有的合并症，特别是影响全身用药的合并症，肝肾功能不全都会增加血栓或出血风险，临床上最应该关注的3种情况包括：肾性损伤、肝损伤，极低体重。

中度肾损伤，可应用新型口服抗凝药

肾损害患者应用达比加群、利伐沙班和依度沙班时应调整剂量，严重肾损害（CrCl<30 ml/min）患者应禁用。

阿哌沙班和贝曲沙班经肾脏清除最少，可能是严重肾损害患者的首选新型抗凝药。

轻度肝功能不全，可使用新型抗凝药物

肝功能损害患者出血并发症和血栓形成的风险增加。所有新型口服抗凝药都是严重肝病患者的禁忌，仅推荐使用华法林。

对中度肝损害患者，可用达比加群、阿皮沙班和依杜沙班，无需调整剂量。

所有的新型口服抗凝药都可应用于轻度肝功能不全患者，无需剂量调整。

低体重用药要慎重

在低体重患者中，评估肾功能非常重要作用，因为在该人群中，由于肌肉质量较低，肾功能通常被高估。

此外，低体重患者普遍伴有易导致不良后果的共病，如老年、虚弱和肾功能损害。

总的来说，药代动力学数据表明极度异常体重会影响新型口服抗凝药物的代谢，指南推荐这类患者应用新型口服抗凝药要谨慎，在这类人群中使用新型口服抗凝药时应同时进行实验室监测，以评估药物效果并预防不良反应。

文章还介绍了华法林与新型口服抗凝药物之间的如何替换原则。

此外，对于大多数接受择期手术的患者来说，基于手术出血风险和肾功能考虑，建议了中断及重新启用新型口服抗凝药物治疗的时间。 

参考资料：Direct Oral Anticoagulant Use: A Practical Guide to Common Clinical Challenges. J Am Heart Assoc. 2020;9:e017559.  

来源：中国循环杂志、掌时医讯心血管频道