患者信息

30岁女性，孕31周+5，腹痛12小时。

现病史

进食麻辣烫后出现12小时腹痛，伴呕吐。当地医院检查发现淀粉酶和脂肪酶三倍以上升高，胰腺增大，胰周及双肾周液体积聚，给予哌替啶止痛后，次日夜间转诊至北京协和医院急诊。

体格检查

入院时，患者心率、呼吸频率明显增快，腹部膨隆，肠鸣音未闻及。

辅助检查

诊疗过程

医院给予禁食禁水、补液、止痛、抑酶治疗。因患者及家属强烈要求继续妊娠，经多学科会诊后，给予地塞米松促胎肺成熟，同时采取灌肠通便、胃肠减压治疗。然而，入院48小时内，炎症指标持续上升，8月14日晨出现氧合下降、双侧胸腔积液及ARDS表现，肠壁持续不能复张，膀胱内压未明显下降，并出现规律宫缩。随后，急诊进行剖宫产终止妊娠，术中见大量血性浑浊腹水，腹腔炎症重，但顺利产下活女婴。

由于肺部受累严重，患者在ICU接受俯卧位通气和重症监护治疗后，转至消化内科。后续治疗包括退奶，考虑存在高脂血症因素，给予贝特和鱼油控制血脂，同时进行恢复肠道功能的治疗，如胃肠减压、新斯的明肌肉注射、中药灌肠、肠道益生菌稳定菌群，以及吲哚美辛栓抗炎治疗。最终，患者膀胱内压下降，于8月16日恢复排气排便，置入空肠营养管并逐渐加用肠内营养，发病三周后，母体与婴儿均以良好状态出院。

妊娠合并急性胰腺炎的疾病特点

该疾病缺乏确切流行病学资料，发病率在1.15‰到1.56‰之间，主要发生在妊娠中晚期，甚至可发生在产后六周以内，因此监测应涵盖整个产褥期。

文献报道中，胆道疾病占所有病例50%以上，但高脂血症相关胰腺炎发病率呈逐年增加趋势。在近期收治的6例病人中，5例因进食脂餐或油腻食物发病，且妊娠期母体受激素影响，血脂代谢异常，甘油三酯可升至正常2-3倍，高脂血症胰腺炎的乳糜微粒会加重胰腺损伤，重症化更为突出。

急性胰腺炎诊断标准虽为同行熟知，但妊娠期孕妇因子宫及胎儿存在，腹部体征不典型，除考虑妊娠与胰腺炎相关性，还需密切筛查评估，排除胆系感染、结石、肠梗阻或缺血性肠病等并发症。

在影像学检查方面，因胎儿存在，很多大夫优先选择超声，但受肠气等因素影响，常无法满意观察。MRI可平衡全面观察与辐射量问题，但并非每个中心都具备条件。病情危重时，CT检查需综合衡量对母体和胎儿的影响，欧美国家将20-30 mSv作为警戒上限，通常进行CT检查不需要放弃胎儿，但需与患者和家属充分沟通，并联系放射科大夫优化扫查范围。

妊娠合并急性胰腺炎的治疗策略

治疗理念与关键时间点

过去20年，协和医院急性重症胰腺炎病死率明显下降，得益于理念更新，包括准确分类给予相应支持、早期液体复苏、尽早肠内营养，以及合适处理局部和全身并发症。急性胰腺炎初始治疗及入院最初24小时是黄金治疗时间，6-24小时是最重要治疗窗。

具体治疗措施

1) 肠内营养：传统观念认为急性胰腺炎要让胰腺休息，避免经口进食刺激胰腺。但近年观念改变，尽早进行肠内营养可保护肠道菌群，维护肠道屏障，减少全身器官功能衰竭、并发症及感染发生，提倡“唤醒肠道”。综合评估，入院72小时之内启动肠内营养相对较好，尽早启动肠内营养的病人，全身感染和器官衰竭发生率更低。

2) 液体复苏：以目标为导向的液体复苏策略很重要，但补液量需区分病人。在轻症胰腺炎中，相对积极补液可使患者生存率获益；而重症胰腺炎中，相对积极补液会因液体渗漏增加腹腔内压，减少其他脏器灌注，增加死亡率。WATERFALL研究提示，起病24小时内，可按10 mL/kg补足容量亏空，以1.5 mL/kg/h维持，补液过程中持续监测，未达补液目标则给予临时液体负荷。

3) 早期抗炎：炎症因子在急性胰腺炎中起关键作用。内镜领域，吲哚美辛及NSAIDs类药物可减少ERCP术后胰腺炎发病率。国内研究表明，口服NSAIDs类药物塞来昔布可减少全身炎症水平和住院期间镇痛药用量，本中心研究也提示NSAIDs类阻断早期炎症对器官保护有一定帮助。

4) 药物使用：抗生素在无明确感染证据时不针对性加用；普通胰腺炎病人中，PPI可能增加肠道菌群紊乱风险，与胰腺感染坏死可能相关；生长抑素仅部分肥胖病人可获益；乌司他汀等全身抗炎药物仅一定程度被推荐。

梳理妊娠期急性胰腺炎治疗药物的FDA分析，抑酸药H2受体阻滞剂、质子泵抑制剂、生长抑素、蛋白酶抑制剂、头孢类抗生素和胰岛素等为B级，虽对妊娠相对安全，但治疗胰腺炎收效可能甚微。碳青霉烯类抗生素、贝特类烟酸类降脂药物、肝素、甲氧氯普胺为C级，需明确能改善患者预后，并与患者和家属充分沟通后使用。他汀类药物为X级，禁止使用。NSAIDs类作为早期抗炎药物有明确获益，但可能导致妊娠期妇女动脉导管过早闭合，应避免在妊娠30周及以后使用吲哚美辛，使用需综合判断。

妊娠合并急性胰腺炎的预后与终止妊娠指征

国内四家大医院近200例病例显示，胆源性和高脂血症性胰腺炎比例基本持平，疾病集中在妊娠中晚期，轻症约占50%，呼吸系统常最先受攻击。即便轻症胰腺炎，不到1/3胎儿可相对足月顺产。

终止妊娠指征主要考虑两方面：继续妊娠是否加重母体病情；终止妊娠时，胎儿在高炎症母体状态与人工支持环境中哪个更获益。积极治疗24-48小时无效且有明显肠麻痹等临床表现时，应考虑终止妊娠。国内专家共识提到，急性胰腺炎本身不是终止妊娠指征，但降低腹腔压力对胰腺炎控制有利，终止妊娠需多学科综合判断。