凡局限于食管黏膜内及黏膜下层的食管癌称为早期食管癌，包括原位癌（Tis）、黏膜内癌和黏膜下浸润癌 (T1)，其自然生存率（未治疗）为40%~70%。故及早发现和检出食管癌前病变，可有效预防和早期发现食管癌；一旦确诊为早期食管癌，应采取相应的治疗措施，以免贻误治疗时机。

食管癌是我国的常见恶性肿瘤之一，病因未明。食管鳞状上皮细胞增生和食管癌密切相关，食管癌高发区食管上皮增生的发生率较高，食管上皮增生特别是不典型增生应视为食管癌前病变，列为重点防治对象。

凡局限于食管黏膜内及黏膜下层的食管癌称为早期食管癌，主要特征为局限性充血、浅表糜烂、粗糙不平等黏膜浅表病变（图1），与食管良性病变不易鉴别。有学者对高发区大样本高危人群行内镜检查后把早期食管癌形态分为4个类型。

A充血型

B糜烂型

C斑块型

D乳头型

E溃疡型

图1  各型早期食管癌内镜表现

病变区黏膜平坦，表现为小片状不规则充血，与正常黏膜界限不清，质脆，触之易出血，管腔壁蠕动正常。多经脱落细胞学普查发现，内镜检查容易遗漏。

最常见，约占45%; 病变黏膜在充血基础上出现中央轻度凹陷，边界清晰，呈不规则的地图样，有点、片状糜烂或浅溃疡。表面附薄苔，质脆，管腔尚柔软。

病变黏膜变白，表面轻度隆起，粗糙不平，呈颗粒样改变，质脆，较大病灶可伴有浅表溃疡。浸润深度较前两种深，但管壁扩张度正常。

最少见，约占早期食管癌的3%；病变黏膜不规则增厚，呈乳头样，小结节息肉样降起，直径小于 1cm, 基底宽，表面充血，糜烂，偶有出血。

早期癌灶比较小，应重视内镜下活检，尤其是首块活检宜选择最可疑部位，并多点、多块取检，提高活检的阳性率。为提高食管早癌的检出率，常采用以下特殊内镜检查方法。

染色内镜，又称色素内镜，指通过各种途径（口服、直接喷洒、注射）将色素染料导入内镜下要观察的黏膜，使病灶与正常黏膜颜色对比更明显，有助于辨认病变并针对性的活检（图2)。

A：内镜下见食管中段黏膜粗糙

B：Logul液染色后，病变不染，边界清晰

图2  早期食管癌Logul液染色后改变

目前常用以下染色剂：

①复方碳溶液（Logul液）染色法：

常用浓度 1.2%~1.5%, 正常鳞状上皮细胞含大量糖原，遇碟反应呈棕褐色；而糖原被癌细胞或异型细胞消耗尽时不出现殡反应，即不着色。 

A

B

图3  早期食管癌，结节样隆起区域(I)碘不染

A

B

图4  早期食管癌，轻微隆起、白色区域(Ⅱa)碘不染

A

B

图5  早期食管癌，稍红、平坦区域(Ⅱb )碘不染

A

B

图6  早期食管癌，轻微凹陷、结节样不整区域（Ⅱc）碘不染

A

B

图7  早期食管癌，微红凹陷、微白隆起区域（Ⅱ c+Ⅱa）碘不染

一般3~5分钟后褪色，故活检需迅速、 准确。但在食管良性溃疡、炎症、不典型增生等病变时，由于上皮细胞的不同程度损害也可呈淡染或不染色，故这一方法对鉴别食管良恶性病变缺乏特异性。

②甲苯胺蓝染色法：

甲苯胺蓝为亲肿瘤细胞核的染料，可以浸透5~6层细胞深度，染成蓝色，周边正常黏膜不着色；对于食管炎症、B且肿瘤可呈由浅到深的染色；但根据染色程度无法区分癌变和重度不典型增生。

③甲苯胺蓝-复方碘双重染色法：

利用不同染料的不同作用原理，可以弥补单一染色的不足，对食管病变的观察更为准确。复方碘染后癌灶呈不着色，与甲苯胺蓝进行双重染色后， 蓝色区为肿瘤病灶，棕褐色为正常黏膜，两种颜色之间为浸润区；故双重染色法有助于确定病灶的性质及浸润范围。

超声内镜(EUS)通过显示肿瘤侵犯食管壁5层结构的深度和范围，周围器官和淋巴结有无转移，对病灶进行定性诊断，被认为是目前对食管癌TNM分期最准确的方法之一，为食管癌分型、分期和制订治疗方案提供依据。

EUS通过观察纵隔、贲门淋巴结可以判断转移的可能性。

淋巴结＜5 mm,很少发生转移；

淋巴结＞10 mm, 若为圆形50%以上发生转移，若为椭圆形大约15%转移阳性。

对于食管早癌，EUS的意义在于精确区分癌灶浸润深度，即鉴别黏膜内癌和黏膜下癌。黏膜内癌指鳞癌细胞呈条索状或团块状突破上皮基底膜，向下浸润性生长达固有膜或浸润黏膜肌层（图1-9），淋巴结转移相对少，可行内镜下治疗进行根治；而黏膜下癌指癌细胞群突破基底膜向下穿透黏膜肌层达黏膜下层，部分已有淋巴结转移，内镜下治疗存在一定难度与风险，手术治疗为最佳选择。

A：食管扁平隆起（Ila）

B：EUS下低回声病灶局限于黏膜层

图8  食管黏膜内癌

A：内镜下见食管肿块

B：EUS下低回声病灶来源于黏膜层，侵犯黏膜下层

图9  食管黏膜下癌

放大内镜兼有常规内镜和放大观察双重功能，它可以将常规内镜所见的病变放大35~170倍再进行观察，可重点观察隐窝、腺管开口形态或黏膜下血管形态，然后在局部酌情喷洒Logul溶液或甲苯胺蓝，以使病变在放大内镜观察下更加清晰，故又称放大色素内镜。

利用放大内镜的放大效应和上皮细胞对色素的内吞作用，观察食管上皮细胞的细微结构，对早期黏膜病变的诊断效果明显优于普通胃镜。

研究认为，放大色素内镜有助于识别BE柱状上皮中出现的肠上皮化生和高度不典型增生的部位，是提高肠上皮化生检出率和检测黏膜是否出现高度不典型增生的有效工具，为早期食管癌的检出提供一种快捷、无创并准确的检查手段。

窄带成像术(NBI) 是一种新兴的内镜技术，利用滤光器过滤掉内镜光源所发出的红蓝绿光波中的宽带光谱，仅留下窄带光谱用于诊断消化道各种疾病。其主要临床用途是首先从较远的视野发现病变，确定病变范围， 然后近距离放大以识别黏膜细微形态和毛细血管模式的改变，鉴别病变性质。

A：内镜下见食管中段浅溃疡

B：NBI下病灶清晰可见

图10  食管中段早癌NB观察

一项对Barrett上皮pit pattern和上皮内血管模式的观察，以判断异型增生程度的临床研究结果显示：

上皮化生的血管模式主要为规则绒毛状或脑回状(80%), 或平坦的黏膜中有规则的分支状血管 (20%); 而上皮内瘤变形成则表现为pit pattern不规则或中断，不规则的血管模式和出现异常的血管，所有的上皮内瘤病例至少有 1项异常，85%病例有2项或更多的异常。异常越多表明异常增生的等级越高。NBI加放大内镜诊断敏感性为94%，特异性为76%，其阳性预测值为0.64，阴性预测值为0.98。

利用彩色成像技术，以氮-镐激光、氪激光为激发光源，有的辅以光敏剂加强肿瘤色带，用高敏摄像机摄取人体组织红和绿色谱，取得谱区荧光，利用成像颜色的差别区分良、恶性。荧光内镜诊断恶性肿瘤是一种既能定位诊断又有指导医生取活组织检查的有效诊断手段。有研究表明其对早期癌灵敏度高，尤其对癌前病变即不典型增生的检出率大大优于常规的诊断方法，符合率可达到95%。可能原因是早期癌，特别是癌前病变处于新生期，血供丰富，卟啉代谢旺盛，因此敏化荧光也最强。

Nipsuj等对一组疑似早期食管癌的患者进行荧光内镜检查，发现对活检标本中度和重度不典型增生灶检出率，普通内镜为0.7%，荧光内镜为8.3%；对低度不典型增生灶检出率，普通内镜为19.1%，荧光内镜为26.6%。与内镜活检相比，荧光内镜诊断早期食管癌具有快捷、一次多点检测、能减少样本误差、显著缩短检查时间等优点。

内容节选自《消化内镜手术及常见并发症防治策略》

来源：EndoNews内镜新知

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