一、基本病史资料

1、患者，男，60岁。

2、病史：患者2018年3月无明显诱因出现胸部疼痛，为持续性钝痛，侧卧位后加重，伴咳嗽咳痰，为白色粘液样痰，无痰中带血，无寒战高热，无恶心呕吐，未诊治。后患者胸痛症状无明显缓解，2018年4月就诊。

完善检查结果显示，肿瘤标志物：癌胚抗原 80.00ng/ml，神经元特异性烯醇化酶 116.90ng/ml，非小细胞肺癌相关抗原21-1 12.41ng/ml。双肺增强CT示：1、右肺门多发软组织团块影，考虑恶性可能性大；右主支气管闭塞，右肺多发结节影，考虑恶性可能性大；2、纵隔内多发肿大淋巴结，右侧胸膜多发结节影，考虑多发转移可能性大；3、右侧大量胸腔积液。2018年4月3日行超声支气管镜检查，术后病理回报：可见恶性肿瘤细胞，结合免疫组化，符合小细胞癌。

3、既往癌痛治疗过程：未应用止痛药物。

二、癌痛规范化诊疗初期评估

1、主诉：胸痛1个月。

2、疼痛评估：部位：右侧胸背部；性质：钝痛；入院评分：NRS评分 7分；疼痛加重因素：触碰右侧胸背部皮肤/仰卧位及俯卧位疼痛加重；疼痛诊断：肿瘤本身造成的躯体痛伴神经病理性疼痛； ECOG评分：1-2分。

3、体格检查：表情痛苦，被迫坐位，右侧胸背部压痛，活动受限。神清，可闻及右肺呼吸音减弱，未闻及干湿啰音，心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，全腹无压痛，无反跳痛，无肌紧张，双下肢无浮肿。

4、诊断：右肺小细胞癌 IV期 T4N2M1a；纵膈淋巴结转移；胸膜转移；右侧胸腔积液；慢性癌痛（右侧胸背部钝痛，NRS 7分）、神经病理性疼痛。

三、癌痛规范化治疗

2018-04-10 9:00 盐酸羟考酮缓释片 20mg q12h po + 加巴喷丁胶囊 0.1g tid po，NRS 7分，口服乳果糖、麻仁软胶囊预防便秘；10:00 NRS 3分；15:00 爆发痛1次，NRS 5分，予以盐酸吗啡片 10mg po，1小时后评估NRS 3分；19:30 爆发痛1次 NRS 5分，予以盐酸吗啡片 10mg po，1小时后评估NRS 3分；21:00 盐酸羟考酮缓释片 30mg q12h po +  加巴喷丁胶囊 0.2g tid po，NRS 3分；

2018-04-11 9:00 盐酸羟考酮缓释片 30mg q12h po + 加巴喷丁胶囊 0.2g tid po，NRS 2分；

2018-04-12 9:00 盐酸羟考酮缓释片 30mg q12h po + 加巴喷丁胶囊 0.3g tid po，NRS 2分，并进行EP方案化疗，患者无明显恶心、便秘等症状，癌痛控制后药物逐渐减量；

2018-07-24 盐酸羟考酮缓释片 30mg q12h po，NRS 0分，予以EP方案化疗；

2018-07-25 盐酸羟考酮缓释片 20mg q12h po，NRS 0分；

2018-07-27 盐酸羟考酮缓释片 10mg q12h po，NRS 0分，予以乳果糖、麻仁软胶囊预防便秘；

2018-07-28 盐酸羟考酮缓释片 10mg q12h po，NRS 0分；后停药。

四、总结与讨论

病例小结

1、入院即进行全面动态的疼痛评估，根据三阶梯止痛原则，给予规范化止痛治疗，及时调整药物剂量，癌痛得到尽早控制；2、患者诊断明确，针对肺癌，给予EP方案化疗，疗效PR，病情控制后，疼痛减轻，予止痛药物减量至停药。

癌痛药物治疗方面讨论

1、NCCN指南强调全面评估疼痛是合理选择镇痛方案的前提，癌痛评估是镇痛治疗的首要步骤。对疼痛的性质和程度做出诊断，包括：①病史、疼痛史、既往治疗史；②需要明确每一处疼痛部位的性质：位置、强度（静息时、运动时）、病理生理学特点（躯体性、内脏性、神经病理性）、时间因素（持续性、间断性、爆发性）；③强调了应当掌握患者的社会心理因素、治疗不充分的危险因素，以及患者的目标 /期望和对舒适度 /功能方面的需求。

2、世界卫生组织（WHO）三阶梯原则：按阶梯给药、尽量口服给药、按时给药、给药个体化、注意具体细节。NCCN成人癌痛指南指出：强调全面评估疼痛是合理选择镇痛方案的前提；阿片类药物作为癌痛治疗的核心药物，弱化二阶梯治疗；提倡根据疼痛的病因、机制开展有针对性的药物联合治疗，必要时采用介入治疗手段止痛，但应首先评估患者的预期生存、脏器功能及经济承受能力 关注并积极防治镇痛药物的副作用；重视癌痛患者的随访和疼痛的再评估；关注影响疼痛的社会、心理因素等。 

3、ESMO癌痛指南（V.2012）明确缓释片可用于癌痛滴定。 

4、依据盐酸羟考酮缓释片简化滴定方案。

5、抗抑郁药和抗惊厥药是癌性神经病理性疼痛的一线辅助用药。 

6、2018年NCCN成人癌痛指南首次明确癌痛管理“5A”目标： 优化的镇痛、优化的日常生活、最小的副作用、避免异常用药行为、情感（重视疼痛与情绪之间的关系）。