本文作者：重庆医科大学附属第一医院药学部  曾钰  邱峰  周欣  杨佳丹

1.抗肿瘤药物

抗肿瘤药物的毒副作用常是造成肿瘤治疗失败或停药的重要原因，而静脉化疗是治疗肿瘤的重要手段，若发生药物渗漏或处置不当，轻者引起局部肿胀、疼痛或炎症，重者造成周围组织坏死，甚至功能障碍。在化疗药物外渗中，应尤其关注发泡性药物，例如蒽环类：表阿霉素、阿霉素等；植物碱类：长春瑞滨、长春新碱等。

2.肠外营养制剂

以非肠道（通常静脉）方式供给机体所需的营养要素，包括碳水化合物、脂肪乳剂、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素。肠外营养制剂属于多组分混合体系，含有例如脂肪乳剂等热力学不稳定成分，可能出现破乳、絮凝、分层等现象，导致无法应用于临床，因此该类制剂被列为高警示药品，较普通输液制剂有更高的质量要求。通常要求包括：pH应调整在人体血液缓冲能力的范围内，有适当的渗透压，必须无菌、无热原，微粒最大直径不超过10 mm，不能含有过敏反应的异型蛋白质，相容性，稳定性。

3.避光输注药品

临床上部分静脉注射剂对光敏感，稳定性差，光照下分解加速，降低了药物的活性，有的药品如硝普钠，还可能分解成为有毒的氢氰酸，若患者摄入，可能出现中毒表现，因此该药品建议临用前配置，避光滴注，并于12小时内用完。须避光输注的药物还有：硝普钠、维生素类、伊立替康、达卡巴嗪等。

4.不同剂型的药物

临床上某些静脉制剂分为“仅供静脉滴注”和“仅供静脉推注”，两种剂型不可以相互替换，如质子泵抑制剂的奥美拉唑（洛赛克）。其主要区别在于辅料，其中静脉滴注型加入了抗氧化剂EDTA和pH值调节剂NaOH；而用于静脉注射型配有专用溶媒，其含有助溶剂聚乙二醇400和pH调节剂NaOH。如果将静脉滴注型用于静脉注射，会因为稀释量小（一般为10 ml），配制后pH值过高（pH>10），对血管刺激性大，可能导致静脉炎；如果将静脉注射型用于静脉滴注，会导致药液pH偏低（pH<8），而且因为不含EDTA，在配制和使用过程中容易出现变色、浑浊和沉淀现象。

5.易混淆药品

易混淆药品是指具有相同（或相近）药品名称但不同剂型、具有相同（或相近）药品名称但不同剂量、具有相同（或相近）成分但不同商品名、外观或包装颜色相近以及由其他因素可能导致混淆的药品，是引起用药错误的主要原因之一。比如，某厂家的氟哌利多注射剂和氢琥珀胆碱注射剂包装极为相似，但前者用于精神分裂症和狂躁症兴奋状态，后者则是肌松剂，若两药错用将会造成严重后果。另外，凝血酶冻干粉用于局部外用止血和口服止血，但该药包装采用粉针西林瓶，且名称与血凝酶注射剂相近，容易造成两药混淆，临床上有将凝血酶冻干粉误认为血凝酶注射剂用于静脉滴注止血，造成患者不良事件发生。《医疗机构药事管理规定》中特别强调，我们应采取必要的安全防范措施，以加强易混淆药品的安全使用。

为规范我院易混淆药品管理，减少用药差错，规避医疗风险，保证药学服务质量及医疗救护工作顺利完成，药学部门特别制定易混淆药品目录，收集药品照片，设定警示标识，进行标识管理和贮存管理。

《注射用针剂药品图鉴2020年版》 

1.药物间相互作用

药物间配伍是指两种或多种药物共处于同一个剂型中的相容性，若相容性差可能产生配伍禁忌，即发生理化变化，使药物性状、外形、成分发生改变，药效降低甚至抵消，或使毒性增强，人体无法耐受，若处置不当可能造成治疗效果不佳或产生用药安全事故，例如：阿莫西林克拉维酸钾与长春西汀合用产生沉淀；昂丹司琼与碳酸氢钠注射液合用产生浑浊等。

2.溶媒选择

某些药物因难溶于水，制剂中含有有机溶剂，若不注意选择，容易出现药物因溶解度改变析出沉淀，在配置过程中，应高度关注药物的溶解度、稳定性、安全性、pH值等，例如尼莫地平注射液难溶于水，其注射液中加入25%的乙醇和17%的聚乙二醇，配置时须缓慢稀释，避免析出沉淀；乳糖酸红霉素不可用氯化钠注射液配伍；呈酸性的葡萄糖注射液或四环素注射液皆可破坏青霉素的活性；质子泵抑制剂注射剂型只有奥美拉唑可用5%葡萄糖注射液作溶媒，其他例如泮托拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑和埃索美拉唑等，建议使用0.9%氯化钠注射液进行稀释，且建议溶媒体积为100 ml，如溶媒体积过大，可导致溶液pH值降低。

3.药物与材料间相互作用

传统输液器多以PVC为原料制作，PVC是有氯乙烯在引发剂作用下聚合而成的热塑性树脂。普通的PVC树脂粉没有应用价值，必须加入增塑剂、稳定剂、润滑剂等方可使用。但由于PVC输液袋含增塑剂邻苯二甲酸二(2-乙基己基)（DEHP），对胰岛素、粒细胞集落刺激因子（G-CSF）、依托泊苷、依诺他滨、他克莫司、环孢素和紫杉醇等药物有吸附作用，应避免选用；前列地尔、大豆油、丙泊酚及含有葡萄糖输、氨基酸、维生素等的脂肪乳输液应慎用PVC输液袋。

2002年至2010年底 ，国家药品不良反应监测中心共收到有关输液泵 、注射泵的可疑医疗器械不良事件报告表575份 ，其中输液泵 359 份 ，注射泵 216份 。国家药品监督管理局发布的《国家医疗器械不良事件监测年度报告（2014年度）》、《国家医疗器械不良事件监测年度报告（2018年）》中，可疑医疗器械不良事件所涉及的医疗器械产品报告数量排名前五位的有源医疗器械分别为病人监护仪、输液泵和注射泵、血液透析机、心电图机和电子血压计。有关输液泵、注射泵的不良事件主要表现为：输注速度控制异常、不能泵入药液、死机、输注管路漏液等。但在实际工作中 ，不少医务人员或管理者忽视了这一设备安全隐患。

我院在2011年对188台获得安全认证的输液泵、253台注射泵进行流速准确性监测，发现输液泵和注射泵的流速合格率分别为47.34%和79.84%，主要影响流速准确性的因素有：仪器维护方式、人员操作、输入液体量 ，环境、温度 、输液管路以及测试时长等 。

1.开展静脉输液患者评估

静脉治疗前需要评估患者一般情况、治疗方案（输液目的、输液疗程、输液速度、药物性质等）、穿刺部位局部评估（血管情况、皮肤情况等）。国家卫生健康委于2013年颁布了《静脉治疗护理技术操作规范》，对须接受输液的患者予以治疗前评估提供指导依据。

• 患者情况评估

首先，因综合疾病因素、患者人群因素与药物因素合理设计给药方案，对于需要紧急救治、危重症、无法口服药物的患者，可考虑采用静脉给药，给药前筛查患者的穿刺和置管风险，评估患者的年龄、性别、过敏史、既往病史、活动情况和配合程度，尽量做到能口服治疗就不用注射给药，能肌内注射就不用静脉给药。若患者本身需要严格的容量控制，还应该计算患者液体摄入量与治疗方案是否合理。     

• 穿刺部位及工具评估

根据患者皮肤和静脉条件，避开皮肤破损、关节处以及有疤痕、炎症等的静脉，按先远端后近段，选择粗直有弹性的血管。若使用中心静脉置管，优先选择右侧锁骨下静脉。常见的输液器包括一次性静脉输液针、留置针、中心静脉导管以及输液港等。一次性输液针适用于对静脉刺激小的药物、输液量少的患者；外周静脉留置针则适用于输液时间长、输液量多的患者；对于需要长期输注肠内营养制剂、化疗药物的患者，采用PICC管更适宜。

2.医务人员的危害药物职业暴露与预防

危害药物是指能产生职业暴露危险或危害的药物，包括抗肿瘤药物、抗病毒药物、激素和部分生物工程学药物（如靶向药物）等，其具有遗传毒性、致癌性、致畸性，或对生育有损害作用。在储存、配制、分发危险药物、注射给药、处置废弃危险药物以及药物溢出处理等多个工作环节都可能发生危害药物暴露，药物会通过皮肤、消化道、呼吸道侵入体内。2020年NIOSH（美国国家职业安全卫生研究所）发布新版卫生健康系统危害药品目录，指导医务人员有效就对危险药物暴露。

危害药物暴露风险最高的人员是调剂配置药物的药师、混合和使用药物的护士。调查显示，接触危害药物的医务人员有更高的染色体异常发生率，暴露于危险药物的医务人员发生自发流产的风险显著增大，接触抗癌药物的人员发生不孕不育风险增加。为此，应特别针对从药物配制、转运到输注等关键环节，通过加强培训教育、规范建设和运行静脉药物配置中心（PIVAS）、强化危害药物管理、使用密闭式药物配制转运系统 (CSTD)、生物安全柜和个人防护装置、落实危害药物静脉治疗操作规范、重视用药错误和不良事件报告等措施提高安全静脉输液治疗水平，更好地保障患者安全及医务人员自身安全。

“安全药师制”由重庆医科大学附属第一医院药学部于2015年在国内首次提出，通过设立安全药师专岗，以患者为中心、保障患者用药安全为目的，具有明确、统一的组织架构，实行医、药、护、患共同参与的工作模式，运用医疗风险评估模式、知信行模式、PDCA模式等管理工具，构建全流程用药风险8大管控体系。其中，安全药师是安全药师制的核心，主持制定制度与规范、质控与评估方案，是用药安全倡导者、实践者、督导者和推动者。

由药学部结合实际工作状态，成立静脉用药安全专项小组，组员对药品流通及使用环节中的设备、技术、用药方案、操作流程进行潜在的安全风险评估，梳理潜在用药隐患。对在院品种进行逐一筛查，通过数据监控及收集患者、医护诉求，将医嘱审核、病区输液配送、输液/注射泵流速、中心静脉处方精简、特殊静脉制剂贮存作为专项工作完成，利用处方/医嘱点评、重点药物监控品种、不良反应监测网上报数据、药学查房及会诊等数据进行研究，持续优化用药环节，减少安全风险点。

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