患者信息

44岁女性，主诉:反复腹痛、腹泻、血便1年余。

现病史

外院诊治阶段，2020年4月出现间歇性左下腹痛伴黏液血便，诊断为溃疡性结肠炎（UC）后使用美沙拉嗪，起初症状缓解，但4个月后复发并出现肠外表现。使用糖皮质激素诱导缓解无效，启动生物制剂类克（英夫利昔单抗），虽大便次数一度减少，但后续再次反复。联合免疫制剂硫唑嘌呤及美沙拉嗪，效果仍不佳。期间查出艰难梭菌阳性，使用万古霉素治疗，转为阴性后症状未改善。更换为维多珠单抗加美沙拉嗪，即便联合灌肠，症状依旧。2021年8月复查肠镜，病变严重，还发现CMV感染，使用更昔洛韦抗病毒及激素治疗，效果仍不理想。此阶段患者使用多种药物效果欠佳，合并EB病毒感染，曾对英夫利昔单抗部分应答 。

2021年8月患者首次在我院住院，全面评估显示中度贫血、血小板升高、白蛋白降低、炎症指标升高，多项自身抗体异常，胃镜见降段黏膜糜烂，首次肠镜仅达脾曲，镜下符合UC表现，病理显示隐窝分支变形扭曲、隐窝脓肿，诊断为UC合并EB病毒感染。因既往多种药物无效，曾对英夫利昔单抗部分应答，故再次选用该药。首次使用后仍有明显血便，加用地塞米松灌肠，症状减轻后出院。随访中患者症状反复，调整方案为英夫利昔单抗联合甲氨蝶呤，效果不佳。复查发现白色念珠菌、CMV IgM阳性，英夫利昔单抗药物及抗体浓度低下，胃镜见球部降段病变，肠镜病变较前改善。此次治疗进行抗细菌、抗真菌及抗病毒治疗，同时启动英夫利昔单抗强化治疗，但患者大便仍每日6次 。

诊疗过程

该患者在治疗过程中，多种药物治疗无效且合并多重感染，这是难治性UC患者面临的典型困境，平衡原发病治疗与感染风险成为关键难题。

炎症性肠病合并机会感染的风险与应对

炎症性肠病（IBD）患者，尤其是UC患者，机会感染患病率高，感染种类多样，涵盖病毒、细菌、真菌等。如本病例中的EB病毒，属于疱疹病毒，在IBD机会感染中占比可达65%，病毒、真菌及艰难梭菌等机会感染在IBD中占比高达90%。因此，排查感染时需注重疱疹病毒筛查，包括外周血检测及肠道免疫组化检测，本患者就是通过肠道黏膜原位杂交检测到高载量EB病毒感染。

IBD患者本身存在自身免疫异常，又接受多种免疫调节剂或生物制剂，处于免疫抑制状态，黏膜屏障受损，机会感染风险极高。使用激素、免疫制剂、生物制剂等治疗原发病，虽希望促进黏膜愈合减少机会感染，但同时增加了感染风险。例如，激素使用增加感染风险的程度高于免疫制剂硫唑嘌呤或甲氨蝶呤，更远高于氨基水杨酸。TNF-α拮抗剂如英夫利昔单抗发生感染的风险与免疫抑制剂相当，联合使用免疫制剂如硫唑嘌呤时，感染风险进一步增加。即使相对安全、靶向肠道的维多珠单抗，虽不增加全身感染，但对肠道感染存在双刃剑作用，可能影响肠道抵抗感染能力，需警惕肠道感染风险。

对于难治性UC患者，机会感染如影随形，把握治疗节奏至关重要。一旦发生机会感染，需与患者充分沟通，因其引发不良预后风险大幅增加，如手术中毒性巨结肠或严重并发症等。在治疗全程，都要平衡机会感染与肠道病变治疗之间的关系。

UC手术治疗的效果与局限

经过多学科病例讨论，鉴于患者既往多种药物治疗无效、合并多重感染且病变范围广，建议手术治疗。患者于去年4月接受全结直肠切除、回肠储袋肛管吻合术（IPAA），术后病理确诊为UC，病变主要局限在黏膜层和黏膜下层。

然而，术后第四天患者出现腹胀、呕吐，经检查诊断为胃瘫及UC相关的十二指肠炎，给予激素及对症支持治疗，月余后症状改善出院。但半年内患者再次入院，出现反复眼红、口腔溃疡、关节肿痛等肠外表现，伴黄色水样便含血丝。检查发现胃镜下球降部位病变，病理符合UC累及，吻合口处有糜烂、溃疡，活检见隐窝炎结构。

UC患者约10%-30%有上消化道炎症证据，本患者出现溃疡性结肠炎相关的胃十二指肠损伤，对于此类情况，目前无指南推荐明确治疗方案。文献报道治疗方法多样，包括使用皮质激素、生物制剂、免疫调节剂、水杨酸制剂等，但证据均不充足。上消化道受累预示患者术后发生储袋炎风险大幅增加，一旦出现储袋炎，疾病可能复发，需再次进行药物治疗。

此外，部分患者术后腹泻严重，影响生活质量，比例可达30%甚至更高。因此，IPAA术虽为UC根治性术式，但并非所有患者都能通过该手术一劳永逸解决问题，术后可能出现肠外问题、储袋复发或其他储袋相关问题。与患者沟通手术必要性和风险时，需充分告知各种风险及获益。

难治性UC后续治疗策略

考虑到患者术后出现上消化道症状、肠外表现及储袋炎，决定继续药物治疗。因患者既往使用TNF-α抑制剂有效，选用阿达木单抗。经过8周治疗，今年2月评估显示，患者腹痛腹胀明显改善，肠外表现缓解，体重增加5公斤，贫血纠正，各项指标无明显异常。胃镜检查降结肠结节样增生，糜烂溃疡病变改善，储袋及吻合口黏膜光滑。3月进行回肠造口还纳，术后继续使用阿达木单抗治疗，目前患者大便每日2-3次，无肠外表现，体重稳定，治疗效果良好，后续仍需继续随访观察。