胃肠道腺瘤是我们在行内镜检查时常见的病变，作为公认的癌前病变，及时发现、及时处理是必须的。而生长在十二指肠乳头部的腺瘤，因为其生长位置的特殊性，处理起来则需要更加慎重、谨慎。

顾名思义，十二指肠乳头即为生长在十二指肠的乳头，位于十二指肠降部的后内侧壁的腔面。在十二指肠降部的中部后内侧壁上有一纵行皱襞，它下端的突起称为十二指肠大乳头，是胆总管和胰管的共同开口处，是胆汁和胰液的排出口。  

(乳头腺瘤恶变后易侵犯胆胰系统）

乳头部位的病变除炎性改变外以腺瘤多见。

首先，要明确腺瘤性质，一般十二指肠乳头腺瘤是没有症状的，大多是做胃镜检查时发现的，发病率为1/10万，仅占消化系共同肿瘤的0.6-0.8%，男女比例约为1.5。

十二指肠乳头腺瘤虽为良性病变，但有研究显示其癌变率高达２６％～６５％，因此首先要明确是否是腺瘤或者是否已经癌变，其相应的处理方式截然不同。所以内镜发现乳头肿物时，要先取活检明确其性质。

此外，胃镜精查如染色内镜、色素放大内镜等对于腺瘤性质的判断也有很大帮助。

（乳头腺瘤白光、NBI所见）

其次，十二指肠乳头肿物可出现一定的临床症状，比如无痛性黄疸、并发胆管炎时出现上腹疼痛和（或）急慢性胰腺炎、胆胰管结石等，即使病理不支持诊断，如果出现了以上临床症状，也必须进行进一步处理。

如长期不进行处理，可出现腺瘤癌变并侵及胆胰管、十二指肠肠壁等，必须巨创手术才可治疗。

因此内镜下早期诊断和早期干预至关重要。

术前一定要做好全面的检查，推荐在十二指肠镜下进行乳头的正面观察、完善上腹部增强CT检查（明确周边脏器情况，有无淋巴结转移）、胰胆管水成像（MRCP，观察胰胆管情况）以及超声内镜（评估肿物是否有侵犯胆胰管及深度）。

该部位肿瘤的内镜下切除由于其毗邻部位的特殊性及危险性，目前仍为内镜手术的“相对禁区”，国内外仅有为数不多的大型内镜中心在做探索性的治疗。

美国胃肠镜学会（ASGE） 指南及日本内镜学会推荐内镜下切除十二指肠乳头肿物的指征为未突破十二指肠黏膜肌层及胰胆管的十二指肠乳头腺瘤或原位癌。

（１）病灶小于４ｃｍ；

（２）内镜下观察无恶性征象（无溃疡，无自发出血，无组织脆性增加等）；

（３）术前超声内镜提示病灶无向胰管或胆管扩散的征象；

（４）肿瘤未突破黏膜肌层；

（５）超声内镜或ＣＴ提示腹腔内无淋巴结转移。

如果内镜下无法处理，只能选择外科手术，有可能需要进行四个器官的手术：包括胆管、胰腺、十二指肠、胃，创伤大，并发症多，花费高。

经内镜下乳头切除术是十二指肠乳头腺瘤目前主流的切除方式，但手术较常规内镜下EMR或ESD 术复杂且出血风险大。

内镜手术步骤如下：

a.十二指肠镜观察病变，暴露病变；

b. 内镜下切除完整切除病灶；

c.根据病变情况于肿物切除前或切除后进行ERCP手术，分别放置胆、胰管支架，并利用金属夹封闭创面；

d. 术后规范留取标本图。

（内镜手术治疗步骤及过程）

要在乳头切除腺瘤，就有可能影响胆汁和胰液的排出。胆汁排出受阻就会导致胆管炎，而胰液排出受阻就会导致胰腺炎，此外切除过程中还会出现出血，穿孔等并发症。

切除后创面暴露于胆胰液的环境下导致迟发性出血概率远高于普通部位的内镜下切除术。

并且十二指肠降段是腹膜后器官，并发症不容易发现，稍有不慎，后果不堪设想，因此娴熟的手术技巧及术后的严密监护是十分必要的。

1.首先，早期禁饮食；应严密观察患者有无发热、呕血、上腹痛及术后淀粉酶的改变。

2.药物上常规大剂量应用质子泵抑制剂等抑酸药物、给予患者常规应用生长抑素类药物，以此来预防胰腺炎的发生。

此外，给予患者足量的热量及电解质，来促进创面愈合，必要时给予止血药物。

3.术后需定期监测胰腺炎二项，若患者没有出现胰腺炎等并发症可逐步恢复饮食。

总结：

当内镜检查后看到报告提示十二指肠乳头肿物或者腺瘤时，一定要到专业的内镜中心就诊，因为涉及内镜下乳头切除而且需要进行ERCP杂交术。技术要求高，需要内镜切除及ERCP经验丰富。

我中心近三四年来在徐美东教授的带领下为全国各地慕名而来的五六十例内镜下乳头肿瘤患者进行了内镜下治疗，取得了良好的效果，积累了丰富的经验。