本文来自“血液透析并发症的处理”专题策划，由东部战区总医院、国家肾脏疾病临床医学研究中心刘志红院士、蒋松医生组稿。

作者：厦门大学附属中山医院肾内科  陈兰 何金选

血透高钾血症的定义

血钾高于5.5 mmol/L称为高钾血症。

血透高钾血症的症状

1.心血管症状

高钾血症时可抑制心肌收缩，出现心律缓慢，心律不齐，严重时心室颤动、心脏停搏于舒张状态。在高钾血症进展的任何阶段，都可发生室性心律失常或心脏骤停，这是猝死的主要原因。发生心律失常种类与血钾增高的速度有关：血钾快速升高时出现心动过缓，心肌收缩力明显抑制，易伴发室性心动过速、心室颤动；而血钾缓慢升高时，则表现为传导阻滞及心室停搏。不同溶度血钾，可呈现不同心电图表现，如下图。

图 不同溶度血钾的心电表现

2.神经肌肉症状

早期常有四肢及口周感觉麻木，乏力，肌肉酸疼。血钾浓度达7mmol/L时四肢麻木软瘫，先为躯干后为四肢，最后影响到呼吸肌，发生窒息。中枢神经系统可表现为烦躁不安或神志不清。

3.其他症状

由于高钾血症引起乙酰胆碱释放增加，故可引起恶心、呕吐和腹痛。

临床症状的严重性既取决于血钾升高的程度和速度，也与有无其他血浆电解质和水代谢紊乱合并存在有关。

血透高钾血症的病因

1.钾摄入过多

慢性肾衰竭时，肾脏对钾的双向调节能力显著下降，若饮食摄入钾过多、或者输入库血等，可导致钾的净入量增加，超出肾脏的代偿能力，导致高钾血症。

2.钾排泄减少

慢性肾衰竭患者，若过量使用一些影响肾脏排钾的药物，可引起高血钾，常见能导致慢性肾衰竭患者高血钾的药物包括：(1)保钾利尿剂，包括安体舒通和氨苯蝶啶；(2)血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体阻滞剂（ARB）类降压药，可以通过抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统，而导致肾脏排钾减少；(3)ß受体阻断剂和洋地黄类强心剂，能通过抑制肾小管上皮细胞基底侧膜上的Na-K-ATP酶活性，进而间接抑制远曲小管和集合管上皮细胞排钾。

3.细胞内钾外移

细胞内钾浓度是细胞外的35倍，当各种原因导致细胞内钾过量外移，可导致高钾血症。常见原因包括：(1)酸中毒：慢性肾衰竭患者都有不同程度的酸中毒，酸中毒时为降低血中氢离子浓度，H⁺和Na⁺进入细胞内，交换出K⁺，导致细胞内钾外移，血钾升高。

(2)细胞破坏：感染、创伤、化疗、溶血等，能大量破坏组织细胞，使细胞内钾外移，导致高钾血症。

血透高钾血症的诊断思路

高钾血症患者的评估首先通常应仔细询问病史，评估肌肉无力和心电图特征性改变等高钾血症的临床表现，以及进行针对高钾血症病因的实验室检查。

药物（包括钾盐）及富钾食物的大量摄入是最常见的导致透析患者高钾血症的原因。醛固酮、胰岛素分泌或作用的缺陷亦可导致高钾血症。另外，组织坏死、横纹肌溶解也可导致高钾，一些罕见的基因缺陷导致的遗传性疾病亦可导致高钾血症。

血透高钾血症的处理方法

一旦发现高钾血症时，应立即停止补钾，积极采取保护心脏的急救措施；促使钾向细胞内转移；排出体内过多的钾，以降低血清钾浓度。

如从时间考量，高钾血症的急救目标应为：①优先级：数分钟内稳定细胞膜；②次优先级：接下来的30～90 min使钾移入细胞内；③后续疗法：开始较长期的监控钾浓度并将钾离子排出体外。

具体如下表。

经验分享

1.高钾血症是一种常见的电解质异常，在处理方面需特别小心，高钾血症具有严重的心脏毒性，易造成心律失常致死。特别是高钾血症未必有临床症状，常使医护人员及患者措手不及。

2.凡遇到有引起血钾升高可能的情况，均应该提高警惕，应经常进行心电图检查。严重的高钾血症加上心电图的变化即是急症。

3.还应判断假性高钾血症：最常见的是采血时采血带过紧，局部搓揉太重，反复握拳、松手，此时测得的血钾增高，有时可增高2～7 mmol/L之多。标本溶血是另一个引起误差的常见原因。心电图检查有助于鉴别真性高钾和假性高钾血症。

4.新型降钾药物使用：（1）Patiromer是一种新型口服钾结合剂，于2015年获得FDA批准。可在肠道内与钾结合，此外，Patiromer也可与钠，钙，镁结合，但在结肠内优先与钾结合。FDA要求Patiromer与其他药物同时服用时，应至少间隔6小时，因其可与其他药物结合，影响其他药物的吸收。（2）锆环状硅酸钠(ZS-9)是一种高度选择性结合钾离子和铵离子的阳离子交换剂。作用迅速，但可增加血清碳酸氢盐。

虽然上述新型治疗药的安全性和有效性非常具有前景，但仍然存在较多问题：（1）Patiromer和ZS-9临床试验的研究对象具有高度选择性，不能代表所有高钾血症人群。（2）不良事件发生率较高。（3）透析患者使用该类药物的安全性和有效性尚不明确。（4）研究时间较短，规模较小。

5.长期反复高钾血症的透析患者，建议记录3日饮食表，努力查找食物或药物引起的高钾血症，常见的高钾食物包括：含钾高的食物有许多，新鲜黄绿色蔬菜水果，如鲜枣、柑桔、柿子、杏子以及猕猴桃、刺梨、沙棘、黑加仑等。各类豆类、豆腐皮、莲子、花生米、蘑菇、紫菜、海带、榨菜等含钾也很高。

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