基本资料

性别：女性

年龄：36岁

主诉：2014年8月无明显诱因出现下腹部隐痛不适，大便次数增多，每天4-6次，大便带鲜血，量不多，伴食欲减退，未及时治疗

既往史：无特殊

                              辅助检查

实验室检查：

2015-2-9日肿瘤标记物正常

影像学检查：

2015-02-06日来我院门诊行结肠镜：1.直肠癌2.痔疮。

病理活检：（直肠）中分化腺癌

2015-02-12日超声肠镜：

内镜所见：超声内镜插入至直肠，直肠距肛门约7cm处有一肿物环腔隆起，导致肠腔狭窄，超声内镜未能通过，肿物表面凹凸不平、粗糙、充血，触之易出血，无活动出血。肛门有痔疮。

  超声所见：（因为直肠肿物导致肠腔狭窄，超声内镜未能通过狭窄部位，所以仅能对部分肿物部位行超声检查。）所见部分肿物呈实质性低回声病变，内部回声不均匀，肿物侵犯肠壁全层。

2015-2-9胸腹CT：

全腹部CT：1.上腹部CT检查未见异常。2.右肾囊肿。3.乙状结肠管壁增厚，符合乙状结肠癌。左侧附件区低密影，囊肿？卵泡？两肺及纵隔CT未见病变。肝左叶小囊肿？

2015-2-13盆腔MR

直肠上段管壁增厚，符合直肠癌，请结合临床。

子宫小肌瘤。

子宫颈部纳氏囊肿。

阴道左后壁内囊肿。

诊断：直肠中分化腺癌（cT4N0M0 IIC期）

KRAS、BRAF、NRAS野生型

治疗策略：新辅助放化疗+手术

一线治疗方案：

2015-02-16日第1程化疗，方案:Ox 160mg d1+CF 0.3g d1-3+5-Fu 0.5g d1+5-Fu 3g d1civ48h，化疗后出现II度粒系骨髓抑制，并有便血、月经出血，予促进造血、输浓缩红细胞4U，后症状好转

2015-03-04日行新辅助放疗，计划直肠病灶包括直肠周围、盆腔淋巴结引流区剂量50Gy，2Gy/F，5F/W

2015-03-11日第2程化疗，方案：Xeloda 2g bid d1-14

2015-06-01行腹腔镜辅助直肠癌根治术，低前切除(Dixon's) 

术后病理：1、（直肠）镜下见部分肠粘膜糜烂脱落伴溃疡形成，未见肿瘤；2、（肠系膜淋巴结）镜下见结节5枚，其中一枚结节内见癌转移，另2枚结节呈新辅治疗后反应，结节内见程度不等的坏死、纤维化，余下结节未见癌转移；3、（吻合口近端）未见癌；4、（吻合口远端）未见癌。

术后病理诊断：

直肠中分化腺癌（ypT0N1aM0 IIIA期） 

术后行FOLFOX方案化疗5程，末次化疗时间为：2015-10-26日；

2015-10-26日复查肿瘤标记物正常；

2015-12-26日胸+全腹CT：对比前片2015-5-14，现片示直肠下端见金属吻合器影，直肠残段及乙状结肠远段肠壁稍增厚，最厚处约9mm，增强检查未见明显异常强化，周围见数个小淋巴结影，大者约6×7mm。乙状结肠远段与右侧附件分界不清，局部脂肪间隙消失。

此后进入随访

病情演变：

2016年11月出现腹痛、腹泻

2016-11-15日肿瘤标记物：CA-724 20.89 U/ml；

2016-12-23肠镜： 1.左半结肠狭窄（原因待排） 2.左半结肠溃疡 3.吻合口炎4.左半结肠部分切除术后。肠镜病理提示：吻合口：粘膜慢性炎。

PET-CT检查提示：吻合口上方直肠、乙状结肠壁及肠旁系膜区多发代谢异常活跃灶，考虑肿瘤复发伴炎性病变（肠瘘？）可能性大，腹膜多发代谢异常活跃灶，考虑转移可能性大，左肺下叶外基底段代谢稍活跃结节，考虑转移可能性大。

诊断：直肠腺癌术后异时性腹膜、肺转移

二线治疗方案：

2017年1月至外院行FOLFIRI方案化疗8程+单药Xeloda化疗3程

2017-7-28外院胸+全腹CT示：直肠吻合口上方肠壁稍增厚；骶前低密度灶较前稍增大，与左侧附件关系密切，性质待定，腹膜及网膜病变，考虑转移，膈腹膜增厚较前明显，余较前相仿。腹盆腔少量积液，较前增多。左肺下叶结节，较前稍增大，考虑转移瘤可能性大。双肺散在小结节，部分较前稍增大，可疑转移瘤。

2017-08-08我科行生物化疗1程，方案：CPT-11 200mg d1+安维汀 170mg d1，因出现腹痛、腹泻等胃肠反应患者拒绝进一步使用“伊立替康”

2017-08-23日、2017-09-07日改方案化疗2程，方案：安维汀 170mg d1+CF 0.5g d1+5-Fu 0.5g iv d1+5-Fu 2.75gciv48h d1；出现III度白细胞下降

2017-09-21日、2017-10-10日、2017-11-1日、2017-11-23日行减量化疗4程,方案：安维汀 170mg d1+CF 0.5g d1+5-Fu 0.5g iv d1+5-Fu 2.5gciv48h d1

疗效评价：

外院胸+全腹CT提示病灶稳定

SD

2017-12-10日、2018-01-25日、2018-02-13日行生物治疗3程，具体方案：安维汀 170mg d1；

2018-02-28日、2018-03-14日、2018-03-28日、2018-4-18日、 2018-5-1日行维持治疗，方案:安维汀 170mg D1+替吉奥 40mg bid D1-14；

2018-5-17外院行胸+全腹CT考虑肿瘤较前进展

PD

三线治疗方案：

2018-5-29日、2018-6-14日、2018-6-29日、2018-7-10日、2018-08-08日、2018-08-22日行6程生物化疗：安维汀 170mg D1+雷替曲塞 2mg D1；

2018-8-21日肿瘤系列： CA-724 35.8 U/ml、Cyfra-211 5.27 ng/ml、CEA 7.87 ng/ml、CA-125 23.13 U/mL、CA-199 46.41 U/mL ；

2018-9-5日、 2018-09-19日、 2018-10-17日、 2018-11-04日、 2018-11-21日、 2018-12-10日再行6程生物化疗,方案：安维汀 170mg D1 q2w+雷替曲塞 2mg q4w；

2018-12-8日肿瘤标记物：CA-724 34.77 U/ml、Cyfra-211 12.69 ng/ml、CEA 27.91 ng/ml、CA-125 63.39 U/mL、CA-199 100.5 U/mL

PD

四线治疗方案：

2018-12-30日至2019-1-8日：瑞戈菲尼120mg qd；

2019-1-8日出现排血便；

2019-1-8日至2019-1-11日：瑞戈菲尼80mg qd；

血便无好转，2019-1-12日停药；

2019-1-18日至2019-1-26日：瑞戈菲尼40mg qd；

因血便不止，2019-1-26日永久停用瑞戈菲尼；

五线治疗方案：

2019-2-1日出现阴道排出粪便；

2019-2-11日外院行单药“西妥昔单抗”1程；

2019-2-25日考虑“直肠阴道瘘”收入外科；

2018-8-21日肿瘤系列： CA-724 22.92 U/ml、Cyfra-211 14.65 ng/ml、CEA 29.84 ng/ml、CA-125 312. 3 U/mL、CA-199 59.83 U/mL ；

2019-2-27日全麻下行横结肠造瘘术；病理：（肠壁肿物）肠癌腹壁转移。

病例总结：