一般资料：男性，73岁。

主诉：下咽癌术后7月余，发现下颌肿块6月余。

现病史：患者2020年9月18日就诊病理示“右梨状窝”非角化型鳞状细胞癌；9月28日于全麻下行“气管切开术+全喉切除+双侧颈部淋巴结清扫术+永久性气管造瘘术”。2020年12月患者发现下颌包块，未予特殊诊治。次年1月下颌肿块明显增大，伴轻微疼痛，吞咽不利；考虑系下咽癌术后局部复发伴颈部淋巴结转移；于2021年2月23日再次就诊。

既往史：11年前行“阑尾切除术”。

个人史：吸烟40余年，平均14支/天，少量饮酒，戒烟酒1月。

下咽癌术后局部复发伴颈部淋巴结转移。

2020年8月，无明显诱因出现吞咽不利伴疼痛，伴声音嘶哑，饮水呛咳，咳嗽、咳痰，为白色黏痰，无呼吸困难。

2020年9月14日就诊于当地医院，行喉镜示：左侧梨状隐窝占位？颈部CT提示：1.左侧梨状隐窝内占位性病变；2.颌下多发淋巴结肿大。9月16日西北医院耳鼻咽喉头颈外科行NBI喉镜示：双声带边缘平整，左披裂、左声带固定，右披裂、右声带活动良好，闭合不良，左侧披裂后壁、环后区左侧可见不光滑肿物越过中线；NBI模式下肿物表面可见异常新生血管，右披裂、右梨状隐窝未见异常。

9月18日病理示“右梨状窝”非角化型鳞状细胞癌，遂于9月28日于全麻下行“气管切开术+全喉切除+双侧颈部淋巴结清扫术+永久性气管造瘘术”，术后病理提示 “右梨状窝”低分化鳞状细胞癌伴感染、坏死。

12月患者发现下颌包块，无触痛，无红肿、破溃、流脓，未予特殊诊治。次年1月该肿块明显增大，伴轻微疼痛，吞咽不利，我院考虑系下咽癌术后局部复发伴颈部淋巴结转移，2月23日再次就诊于我院。

该患者胸腹部CT检查未见明显远处转移病灶（如图1）。

2021年2月25日

图1

头颈部CT提示患者术后局部复发：左侧下颌区占位，伴坏死不规则强化，侵及眼旁间隙及咽部，怀疑复发可能（如图2）。

2021年2月25日

图2

对于复发/转移性头颈部鳞癌（非鼻咽癌），《中国临床肿瘤学会（CSCO）头颈部肿瘤诊疗指南》推荐未做放疗的复发/转移头颈鳞癌患者进行以放疗为主的治疗（如表1）。

表1

2020年6月22日该患者开始根治性放疗，PGTV 6600cGy/PTV1 5400cGy/PTV2 5400cGy，SIB同步推量，考虑诱导阶段出现Ⅲ度骨髓抑制，计划同步帕博利珠单抗治疗。

前瞻性Ⅲ期随机对照临床试验 KEYNOTE-048研究^[2]中对比了帕博利珠单抗、化疗联合帕博利珠单抗与EXTREME方案治疗复发/转移头颈部鳞癌患者的疗效，研究结果显示在PD-L1 联合阳性分数（CPS）≥1分和CPS≥20分的患者中，帕博利珠单抗联合化疗组的总生存期（OS） 优于EXTREME组。帕博利珠单抗组中，肿瘤PD-L1表达阳性患者的缓解率高于阴性患者，同时，与EXTREME治疗方案相比，帕博利珠单抗单药治疗的安全性更优，帕博利珠单抗+化疗方案安全性与EXTREME方案相当。

2021年2月26日，患者行PF方案化疗联合帕博利珠单抗免疫治疗，具体方案：第一周期（2021-3-19至2021-3-26）：顺铂40 mg ivdrip d1-3+氟尿嘧啶750 mg ivdrip d1-5+帕博利珠单抗200 mg ivdrip d1。出现Ⅲ度骨髓抑制，白细胞2.91×10⁹/L，中性粒细胞1.65×10⁹/L，血小板36×10⁹/L。

3月29日调整行PF方案减量化疗联合帕博利珠单抗免疫治疗2周期，具体方案：第二/三周期：顺铂30 mg ivdrip d1-3+氟尿嘧啶500 mg ivdrip d1-5+帕博利珠单抗200 mg ivdrip d1。

头颈部CT复查结果（如图3）。

图3

在本病例中，患者为下咽癌术后局部复发伴颈部淋巴结转移，局部复发不可切除情况下，使用根治性放疗进行治疗。在出现Ⅲ度骨髓抑制后，该患者治疗方案调整为化疗联合帕博利珠单抗，并取得不俗效果。对于复发/转移性头颈部鳞癌（非鼻咽癌）的治疗，从最初的抗代谢类抗肿瘤药物到基于铂类的联合化疗，到靶向治疗药物，再到免疫检查点抑制剂，此类患者的治疗方式不断进步，为这些难治性患者带来了新的希望。免疫检查点抑制剂的发展有助于改善患者生存预后、带来持久应答，降低了治疗毒性^[3]。如何进一步提高疗效与特异性、扩大适应证，同时减少药物副作用、增加安全性，仍需未来的持续探索！

刘 锐  教授