200
评论
查看更多
密码过期或已经不安全，请修改密码
修改密码
壹生身份认证协议书
同意
拒绝
同意
拒绝
同意
不同意并跳过
原发性肝癌、胆道肿瘤和胰腺癌都是全球常见的恶性肿瘤，我国的发病率和死亡率位居全球前列，如何提高肝胆胰肿瘤诊断、治疗和研究水平，是近年来的临床关注热点。2021年，肝胆胰恶性肿瘤领域取得了多项新进展，为临床诊疗提供了新的借鉴，为了更好地梳理这些临床进展，促进学科发展，指导临床决策，《中国医学论坛报》特邀领域内权威专家，分享观点。本期我们特邀中山大学肿瘤防治中心陈敏山教授，分享2021年肝癌领域新进展对肝癌外科诊疗策略的影响。
专家简介
2021肝癌领域不平凡，从治疗手段到治疗领域均取得突破
2021年对于肝癌临床研究领域来说是不平凡的一年，在药物治疗、局部治疗、转化治疗及多学科治疗方面均取得了可圈可点的进展。
在药物治疗领域，肝癌药物治疗的发展多年来停滞不前，进展缓慢，而免疫治疗药物PD-1单抗的应用在临床上掀起了联合治疗的新浪潮。PD-1单抗药物不仅单药治疗有效，其与靶向药物的联合也成为如今肝癌治疗的标配。这种“靶免联合”治疗大大提高了治疗的反应率和有效率，并且安全性可接受，使免疫治疗进入药物联合治疗时代。
局部治疗领域，肝动脉灌注化疗（HAIC）与肝动脉化疗栓塞术（TACE）都属于介入治疗范畴，且均是不可手术切除肝癌的首选治疗手段。近年，中国学者对HAIC治疗的方案进行改良，研究显示，含奥沙利铂的FOLFOX方案可以用于HAIC治疗。2021年ASCO年会中发布的两项中国学者肝癌HAIC治疗口头报告均来自中山大学肿瘤防治中心。同时，对于HAIC的技术改进也使得其疗效大大提升，肿瘤体积得以在更短时间内缩小，获得转化手术切除机会。HACI治疗在有癌栓的晚期肝癌患者中也观察到了不错的治疗效果，未来HAIC将与TACE一样有望应用于中晚期肝癌治疗。
在转化治疗中，由于我国大部分肝癌患者在就诊时就已经是中晚期，失去手术切除机会，初诊时可手术切除患者的比例仅为15%-20%。不可手术切除肝癌患者的生存预后远远不及能够获得根治性手术切除的肝癌患者。通过转化治疗将不可手术切除肝癌转化为可手术切除肝癌，以使这部分患者获得与直接手术切除一样的治疗效果，是广大肝癌外科医生的一大目标。随着药物治疗和局部治疗的发展，很多中晚期肝癌患者获得了手术切除机会。目前转化治疗已经成为我国肝癌治疗的热点。2021年，由樊嘉院士作为通讯作者的《肝癌转化治疗中国专家共识》的发布，为我国肝癌转化治疗提供进一步指导。
作为近年来肝癌领域较火热的治疗理念，多学科协作模式现已深入人心，很多肝癌诊疗中心逐渐组建了肝癌治疗多学科团队，形成以外科为主，联合介入、消融、内科、影像、病理等学科相辅相成的多学科诊疗模式，多学科专家共同讨论肝癌患者的治疗方案，共同执行肝癌的多次治疗，避免了以往单一学科反复治疗对疗效的限制。
肝癌围手术期治疗迎来新机遇
肝癌治疗通常以外科治疗为主，虽然外科治疗能够提供更长的生存，但术后复发一直是困扰外科医生的难题。长久以来，肝癌外科治疗缺乏公认有效的术前新辅助治疗方案和术后的辅助治疗方案来提高肝癌生存率。随着局部治疗和药物治疗的不断进步，肝癌外科治疗迎来了新辅助治疗和辅助治疗的机遇。
术前新辅助治疗方面，中山大学附属肿瘤医院郭荣平教授团队的一项Ⅲ期研究中期分析结果在2021年ASCO年会上作为口头报告发布。结果显示，术前新辅助两个疗程的FOLFOX方案HAIC治疗（FOLFOX-HAIC）可改善超米兰标准的BCLC A/B期肝细胞癌患者的结局。
术后辅助治疗也有很多临床研究正在开展中。正在进行的国际多中心IMbrave050研究旨在评估肝癌术后T+A药物辅助治疗方案的疗效，中山大学附属肿瘤医院是参研中心之一。此外，临床实践发现术后HAIC相较于术后TACE有更多优势，中山大学附属肿瘤医院郭荣平教授团队正在开展肝癌术后HAIC辅助治疗的临床研究，目前中期分析显示效果显著，希望未来该研究能获得重大突破。
肝癌多学科综合治疗广泛开展
专家共识助力规范化诊疗
2020年11月，由陈敏山教授牵头，中国抗癌协会肝癌专业委员会组织全国肝癌领域不同专业的知名专家共同撰写的《中国肝癌多学科综合治疗专家共识》重磅发布，引发学界广泛关注。
谈及《共识》编写的初衷，陈敏山教授指出，肝癌治疗以外科为主导，此外还有经动脉化疗栓塞术（TACE）、局部消融、药物治疗等等多种手段。然而，我国肝癌患者以中晚期为主，大部分患者手术切除效果较差或者无法接受手术切除，因此需要应用多学科综合治疗，以局部+全身的联合治疗模式开展。
随着近年药物治疗的快速进展，靶向治疗药物、免疫治疗药物等创新药物不断取得新突破，肝癌的多学科综合治疗手段越来越丰富，也更加需要临床医生规范开展多学科诊疗模式。陈敏山教授希望，《共识》的出台，能够进一步规范肝癌多学科治疗的开展，改善患者的就医体验，提升我国肝癌患者的生存获益。
作为肝癌领域的权威专家，您如何评价阿帕替尼此次获批肝癌适应证的意义？
中国是肝癌大国，药物治疗至关重要。既往进口药物占据肝癌全身治疗中的主导地位，相关研究多是在欧美人群中开展的全球多中心临床研究，且应用价格较为昂贵。因此由恒瑞公司自主研发的靶向药物阿帕替尼能够成功获批肝癌二线治疗适应证，毫无疑问是我国肝癌领域内的一件大事。
作为一种小分子抗血管生成酪氨酸激酶抑制剂，阿帕替尼在2014年被批准用于既往至少接受过两种系统化疗后进展或复发的晚期胃癌或胃食管结合部腺癌患者的治疗后，又再获肝癌适应证加持，双癌种治疗认可体现了药物较好的临床应用价值。阿帕替尼肝癌研究数据基于中国人群开展，治疗针对性更强，同时自主创新药物价格更为低廉。结合个人诊疗体会，我认为阿帕替尼疗效肯定、安全性可控可接受，是国内许多肝癌治疗中心喜欢应用的药物。
在此我希望，随着阿帕替尼的获批，领域内临床医生能够更多的将此种药物应用于具有适应证的肝癌患者中，同时也希冀阿帕替尼未来能够进入医保报销目录，从而惠及更多肝癌患者。
能否请您介绍一下目前肝癌术前新辅助、术后辅助、转化治疗中有怎样的前沿研究成果？
以“双艾”方案为例，其不仅可应用于中晚期肝癌的转化治疗，同时在围手术期的全程管理中也发挥着不可忽视的作用。
对于具备手术切除适应证的肝癌患者，其术后复发率仍然较高，如何通过干预有效降低肝癌术后高复发率的现状，是外科医生一直思索的问题。目前有两种方式较为被业内认可，即术前新辅助治疗与术后的辅助治疗，二者统称为围手术期治疗。虽然国际上尚无公认的新辅助或辅助标准治疗方案，但随着药物种类的多样化，免疫与靶向治疗的联合应用已在肝癌领域中获得了优于既往的治疗效果，同时也使得降低患者的术后复发率成为可能。
在转化治疗方面，近年来的研究进展迅速，出现了很多重大突破。一项由中山大学肿瘤防治中心开展的，关于FOLFOX方案的肝动脉灌注化疗（HAIC）对比TACE治疗大肝癌的疗效和安全性研究便获得了令人鼓舞的结果数据，相较于传统的TACE，HAIC的应用使得患者疗效大大提升，转化治疗成功率显著改善，深度探索正在开展中。同时，以“双艾”为代表的联合方案业已成为肝癌转化治疗中的主力。除此以外，其他介入手段与药物的联合也是当下正在探索的方向之一。那么我也殷切希望这些探索能将假设变为可能，从而令更多肝癌患者获益。
尽管外科手术是肝癌首选的治疗方法，但我国肝癌患者中有手术切除机会的仅占20%~30%，手术、介入等局部治疗仍会有复发的风险。分子靶向药物索拉非尼一线治疗可显著延长中晚期肝癌患者的生存，开启了肝癌靶向治疗新阶段，并改变了肝癌的临床治疗格局，极大地推动了肝癌局部治疗联合系统治疗的多学科综合治疗模式的发展。索拉非尼进入我国临床实践十余年，疗效久经考验，最新的研究显示索拉非尼单药治疗晚期HCC患者的中位总生存（OS）达14.7个月。
Ⅲ期RESORCE研究表明，瑞戈非尼治疗晚期HCC患者的中位OS达10.6 个月，且一线索拉非尼序贯二线瑞戈非尼全程治疗患者的OS长达26个月，彰显了索拉非尼序贯瑞戈非尼全程管理模式为肝癌患者带来的良好生存获益，也奠定了瑞戈非尼晚期肝癌二线标准治疗的地位。近年来多项国内外真实世界研究均力证索拉非尼序贯瑞戈非尼的OS获益超过26个月，2020年陈敏山教授发表的一项真实世界研究表明索拉非尼序贯瑞戈非尼能为我国肝癌患者带来长达35.3个月的生存获益。
《原发性肝癌诊疗规范（2019年版）》中明确推荐了索拉非尼和瑞戈非尼用于Ⅱb期~Ⅲb期肝癌的治疗，同时强调需重视局部联合全身治疗。经皮肝动脉化疗栓塞术（TACE）是肝癌主要的局部治疗手段之一，可使化疗药物聚集在肿瘤部位，从而阻断肿瘤的供血；索拉非尼的抗血管生成作用可能会降低TACE术后VEGFR的水平，抑制肿瘤新生血管形成，同时有助于促进碘油沉积，增加TACE疗效。2018年美国临床肿瘤学会（ASCO）年会公布的TACTICS研究结果显示，与单纯TACE术治疗相比，索拉非尼联合TACE能为肝癌患者带来显著生存获益。近年来国内多项研究也一致证实索拉非尼联合TACE能显著延长中晚期肝癌患者中位OS，并且更早联合获益更多。此外，瑞戈非尼联合TACE的探索也在积极进展中，2020年欧洲肿瘤内科学会亚洲年会（ESMO ASIA）接收的中国医学科学院肿瘤医院开展的一项研究显示，瑞戈非尼联合TACE二线治疗中晚期肝癌的中位无进展生存（PFS）达7.4个月，中位OS 14.3个月，这一良好的生存获益将进一步丰富肝癌靶向药物联合局部治疗的选择。
肝动脉灌注化疗（HAIC）也是肝癌局部治疗的常用手段，近年来，我国多项研究均证实了索拉非尼联合HAIC对于合并门静脉癌栓的晚期肝癌患者的显著生存获益，同时，该联合方案还可使部分患者获得手术治疗的机会。
多年来，索拉非尼和瑞戈非尼在临床实践中为肝癌患者带来了显著的全程生存获益，同时，在医保政策的覆盖下极大减轻了患者的用药负担。在肝癌多学科综合诊疗新时代，索拉非尼和瑞戈非尼在局部联合治疗中也显示出巨大潜力，期待未来通过更多的临床研究，能够为丰富多学科综合诊疗策略提供更有力的循证医学证据，从而推进肝癌MDT的发展，延长肝癌患者的生存。（本文由陈敏山教授审校）
查看更多
中国医学论坛报
壹生
今日肿瘤
今日循环
今日糖尿病
今日口腔
全科周刊
脱贫地区农副产品网络销售平台
京公网安备 11010202008182号
| 互联网新闻信息服务许可证编号：10120190017