军团菌是引起重症社区获得性肺炎的常见病原体之一，而曲霉是免疫抑制患者常见的条件致病菌之一。近年来大家越来越多地认识到侵袭性肺曲霉菌病不仅好发于使用经典免疫抑制剂患者，糖尿病、结构性肺病、严重肝肾疾病等患者都可能发生，在重症流感病毒性肺炎后更是高发。本文分享1例重症军团菌肺炎后继发曲霉感染的案例，希望对大家有所提示，警惕重症军团菌感染后合并其他感染及相关并发症。

患者，52岁，男性，货车司机，于2018年8月4日入住我科。主诉“咳嗽10余天，发热7天，呼吸困难2天”。

10天前患者无明显诱因出现咳嗽，偶有咳痰，痰量、颜色及性状不详。7天前发热，体温最高40.0℃，伴纳差及乏力，无畏寒、寒战。3天前患者出现头晕伴视物模糊，于我院急诊查血常规示白细胞（WBC） 7.95×10⁹/L，中性粒细胞（NE） 7.07×10⁹/L；降钙素原（PCT） 23.28 ng/ml；血生化示丙氨酸氨基转移酶（ALT） 65 IU/L，天冬氨酸氨基转移酶（AST） 191 IU/L，肌酸激酶（CK） 1194 IU/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB ）122 IU/L，血肌酐（CR） 626.1 μmol/L，K⁺ 4.2 mmol/L，Na⁺ 119 mmol/L。头颅CT检查未见明显异常，给予“左氧氟沙星”等对症治疗后效不佳。2天前患者出现呼吸困难，再次就诊于我院急诊，鼻导管2 L/min下动脉血气示：pH 7.21，动脉血CO₂分压（PaCO_2） 13 mmHg，动脉血氧分压（PaO₂） 91 mmHg，HCO₃^- 5.2 mmol/L，碱剩余（BE） –20.3 mmol/L，乳酸（Lac） 1.1 mmol/L，胸部CT（图1）示右肺下叶斑片实变影，双肺支气管血管束增粗。予吸氧、莫西沙星抗感染治疗、托拉塞米利尿等对症处理，改善不明显。1天前患者呼吸困难加重伴血氧饱和度下降，给予气管插管呼吸机辅助呼吸，复查肾功能示肌酐明显上升，且患者无尿，给予CRRT治疗，考虑患者“肺部感染，呼吸衰竭”收入我科继续治疗。

图1  入院前胸部CT

既往患高血压5年，平素口服替米沙坦1片qd，硝苯地平缓释1片qd，血压控制在130/90 mmHg。吸烟20余年，平均5～6支/日，未戒烟。

入院查体：T 36.0℃，P 90次/min，R 15次/min，BP 120/75 mmHg，被动体位，镇静状态，RASS评分-4分。查体不合作。保留经口气管插管接呼吸机辅助呼吸（PCV模式：PC 15 cmH₂O，PEEP 5 cmH₂O，FiO₂ 0.4，f 15次/min)，瞳孔等大同圆，约2 mm，对光反射正常，右下肺呼吸音减低，左下肺可闻及散在细湿啰音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹部平软，按压腹部未见痛苦表情。

入院后支气管镜检查。气管：可见中量黄色黏稠分泌物，黏膜充血水肿；隆突：光滑欠锐利；右肺：右主支气管可见大量黄色黏稠分泌物，黏膜充血水肿，右肺上叶、中叶各段可见大量黄色黏稠分泌物，右肺下叶基底段可见大量黄褐色黏稠分泌物，黏膜充血水肿，触之易出血，未见新生物及糜烂溃疡；左肺：左主支气管管腔通畅，黏膜充血水肿，左肺各叶段可见少量黄白色黏稠分泌物，左舌叶开口狭窄，镜身无法通过，余各叶段开口通畅，黏膜充血水肿，触之易出血，左肺上叶为著，未见新生物及糜烂溃疡。

军团菌尿抗原（+），支气管肺泡灌洗液军团菌核酸（+）。予莫西沙星+哌拉西林/他唑巴坦抗感染，CRRT肾脏替代及改善心功能治疗。2018年8月7日，行漏气试验和自主呼吸试验均通过，遂拔出气管插管。

2018年8月8日复查支气管镜，痰量较前有所减少，但气道黏膜可见散在白苔附着（图2）。病原学检查回报：支气管肺泡灌洗液（BALF）真菌培养黄曲霉。血GM试验0.26 ng/ml，BALF GM 11.95 ng/ml。复查胸部CT示双肺多发斑片模糊影，双肺下叶见大片实变影（图3）。遂加用伏立康唑抗真菌治疗。

患者氧合逐渐改善，于2018年8月14日转至普通病房继续治疗。转入普通病房后患者尿量逐渐增加，肾功能恢复。