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近期，中国首部《CSCO软组织肉瘤诊疗指南》（2019）发布。这一指南有哪些特色？诊断和治疗方案有何推荐？靶向治疗和免疫治疗具体推荐方案如何？本报邀请中山大学附属肿瘤医院张星教授解读了该指南，内容整理如下。
张星教授：软组织肉瘤具有多种组织学亚型，不同亚型遗传特点不同，因此诊断和治疗也不尽相同。相对于化疗，靶向治疗和免疫治疗副作用较小，患者应用后生存质量得到改善，可以提供更多的治疗选择。
其中，靶向治疗方面，基于PALETTE研究结果，FDA批准培唑帕尼用于晚期或不能手术的除脂肪肉瘤外的软组织肉瘤的二线治疗。安罗替尼是我国自主研发的药物，通过靶向多个信号通路而抑制肿瘤新生血管生成、诱导肿瘤细胞凋亡。2018年ASCO会议公布的IIB期研究结果显示，与对照组相比，安罗替尼延长PFS 4.8个月。其他还有瑞戈非尼（II期研究证实可延长PFS）、阿帕替尼（临床试验进行中）以及拉罗替尼（FDA已批准上市，用于NTRK融合患者）。
免疫治疗方面，SARC028研究证实，对于软组织肉瘤患者，PD-1抑制剂帕博利珠单抗治疗可获得18%的客观缓解率。 而对于抗PD-1单抗联合CTLA-4单抗的临床试验也正在进行中。
2019年《CSCO软组织肉瘤诊疗指南》中，培唑帕尼和瑞戈非尼推荐用于除脂肪肉瘤外的晚期或不可切除软组织肉瘤的二线治疗；安罗替尼推荐于晚期或不可切除的软组织肉瘤的二线治疗；伊马替尼则被推荐用于治疗隆突性皮肤纤维肉瘤。另外，CDK4/6抑制剂哌柏西利获推荐用于腹膜后的高分化和去分化脂肪肉瘤患者，mTOR抑制剂西罗莫司或者依维莫司可用于治疗恶性血管周上皮样细胞瘤（PEComa）。
2、新版指南中，安罗替尼在晚期或不可切除软组织肉瘤二线治疗获得III级推荐，在腺泡状软组织肉瘤一线治疗获得II级推荐，是基于怎样的循证依据？这对临床应用有哪些启示？
张星教授：2018年ASCO会议上发布的安罗替尼IIB期临床研究结果显示，与对照组相比，安罗替尼在软组织肉瘤中能显著延长PFS（6.27个月 vs 1.47个月，p<0.0001）。尽管安罗替尼在软组织肉瘤特别是某些亚型的临床研究中显示出较好的疗效，但在中国尚没有获得适应证批准，故降级为III级推荐。而对于腺泡状软组织肉瘤，该亚型患者对化疗不敏感，临床上缺乏疗效良好的药物，而应用安罗替尼效果显著，PFS延长15个月（18.23个月 vs 3个月）。因此，安罗替尼获得II级推荐。鉴于此，这类患者有了更多的选择，而且安罗替尼与化疗相比副作用更少，患者生活质量将得到良好改善，希望安罗替尼可在中国获批相关适应证，并且该适应证能纳入医保，使患者多一个药物选择的同时减轻经济负担。
3、据悉，安罗替尼在软组织肉瘤的主要病理亚型中都进行了积极探索，并积极探索一线、联合、新辅助、辅助治疗等细分治疗领域，未来可能会陆续拓宽适应证，您对此如何看待？请结合临床的角度展望一下安罗替尼未来的研究方向？
张星教授：抗血管生成药物可以使肿瘤缩小，增加抗原释放，改善肿瘤免疫微环境，与免疫治疗联合可能会取得更好的疗效。比如，安罗替尼和抗PD-1抗体或抗CTLA-4抗体的联合即是这样一种组合，可能可以起到相互促进的作用，当然其疗效需要临床试验探索。
另外，安罗替尼单药或与化疗联合在新辅助、辅助和一线治疗等多项临床试验正在进行中，期待会取得良好的临床疗效，未来能拓宽适应证，以造福更多患者。
审校 | 中山大学附属肿瘤医院张星教授
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