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急性非ST段抬高心肌梗死治疗一例（非介入病例）

2020-08-07作者：商务发展中心二中心-刘娟经验

高血压血脂异常冠心病

病例作者：北京安贞医院齐疏影

主诉及病史

主诉：阵发性胸痛、心悸14年，加重2月。
现病史：患者14年前爬山时突发胸痛，为心前区压榨样疼痛，向左肩部放射，伴胸闷、大汗、心悸，不伴濒死感、咽喉部紧缩感、恶心呕吐、头晕头痛、黑朦晕厥、咯血等，持续1-2分钟，休息后自行缓解，之后于当地医院行冠脉造影，诊断为冠心病，并于前降支植入1枚支架（具体诊治经过不详），术后坚持规律口服阿司匹林、氯吡格雷、单硝酸异山梨酯、阿托伐他汀、富马酸比索洛尔、氯沙坦等药物治疗，症状明显缓解，1年后自行停药。9年前上述症状再次发作，性质、程度同前无明显变化，多于活动时出现，于当地医院再次行冠脉造影，并于前降支、回旋支共植入3枚支架（具体诊治经过不详），术后坚持规律口服阿司匹林、氯吡格雷、单硝酸异山梨酯、阿托伐他汀、依折麦布、富马酸比索洛尔、氯沙坦、非洛地平、曲美他嗪、地尔硫卓等药物治疗，间断有活动后胸骨后疼痛、心悸发作，休息后可自行缓解。2月前患者上述症状明显较前加重，多于步行50-100米时出现，伴咽喉部紧缩感、憋气、活动耐量明显下降，以“冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定型心绞痛“收入我科。自发病以来，患者精神、饮食、睡眠如常，大小便如常，体重无明显减轻，近2月来自觉体力明显下降。
既往史：高血压病史20年，血压最高达140/90 mm Hg，近期规律口服氯沙坦、非洛地平，自诉平素血压维持在120/70 mm Hg左右。高脂血症病史14年，规律口服阿托伐他汀、依折麦布，自诉血脂控制可。2型糖尿病病史3年，近期规律口服达格列净，自诉空腹血糖控制在6 mmol/L左右，未监测餐后血糖。否认心肌梗死、脑血管病、哮喘史。
个人史：吸烟史40年，每日20支左右。否认饮酒史。
家族史：父亲已故，死因不详。母亲、1兄1妹、1子1女健在，否认家族性遗传病史。

诊疗思路及过程

辅助检查：WBC 6.60×109/L，Hb 147 g/L，RBC 4.37×1012/L，PLT 344×109/L，NEUT 4.28×109/L，NEUT% 64.8%；凝血功能、D-二聚体、BNP、肌钙蛋白、CRP、ESR、甲状腺功能、大小便未见明显异常。
ALT 50 U/L，AST 37 U/L，TP 78.1 g/L，ALB 52.0 g/L，TBIL 13.00 μmol/L，DBIL 3.06 μmol/L，GLU 6.12 mmol/L，肾功能和电解质正常，HbA1c 6.1%，TC 3.04 mmol/L，TG 0.86 mmol/L，LDL-C 1.49 mmol/L，HDL-C 1.24 mmol/L。

诊断

入院诊断：
1. 冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定型心绞痛，冠状动脉支架植入术后；
2. 高血压病1级（极高危）；
3. 2型糖尿病；
4. 高脂血症。

治疗方案

治疗经过：入院后完善相关检查，予以抗栓、降脂、扩冠、降压、降糖、护胃等对症支持治疗。
术后用药策略：考虑患者为中年男性，14年来冠状动脉病变持续进展至冠心病，左主干病变+三支病变+CTO病变，需严格控制危险因素，延缓病变进程。因此行PCI术后，我科跟患者详细沟通，征得其同意后，在他汀联用依折麦布的基础上加用PCSK9抑制剂阿利西尤单抗，75 mg/支，一支，皮下注射。出院后持续使用。

随访及患者预后

患者回院随访。患者一般情况良好，无任何不适，未再发生任何心血管事件，无任何药物相关不良事件。查血脂示LDL-C 0.26 mmol/L。

临床思辨

极高危ASCVD患者，左主干病变、三支血管病变、CTO病变伴合并症，既往反复多次ACS事件。

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