作者：华中科技大学同济医学院附属武汉儿童医院 戴红燕 喻玲

案例回顾

患儿，男，4月23天，因“持续发热2天，精神差、呻吟1天”于2022年3月17日收入院，既往体健，无家族史。

3月17日7时在当地医院，患儿呼吸费力较前加重，口唇发绀，听诊心音低钝，监测心率波动于70~80次/分，15:00予阿托品0.1mg静推，后持续肾上腺素静脉泵入，当地120转运至我院。

转运途中逐步增加肾上腺素泵速，心率较前无好转，经皮氧饱和度波动于80%~95%，入院前患儿心率进一步减慢，医护人员携平车持续复苏气囊加压给氧、持续胸外按压下于18:48分入我科。

入科时患儿已全身青紫，血压测不出，深度昏迷，心搏骤停。医务人员立即给予心肺复苏、气管插管，孩子逐渐恢复了自主心跳。邀请心血管科紧急会诊，诊断患儿为“暴发性心肌炎、三度房室传导阻滞合并心源性休克”。

立即行床边超声引导下经皮临时心脏起搏器植入术。患儿入院90分钟左右，心脏泵功能恢复。

此前患儿心脏泵功能障碍，已导致其全身重要脏器血液灌注不足，出现心肺功能损伤、肝肾功能障碍等情况，继续对患儿进行血液透析和血浆置换等连续性肾脏替代治疗，保护器官功能。

上述紧急施救后，宝宝的脏器功能逐渐恢复，各项检测指标逐渐恢复正常，2022年3月27日脱离呼吸机自主呼吸，4月1日顺利拔除临时起搏器，病情稳定后宝宝转入心血管内科，治疗约一周后，于4月13日康复出院。

知识链接

1.什么是心肌炎及暴发性心肌炎？

心肌炎是由各种感染或其他原因引起的心肌间质炎症细胞浸润和邻近心肌细胞坏死，导致心功能障碍和其他系统损害的疾病，是儿童时期引起心脏损害的常见原因之一，但儿童期的发病率尚不确切。心肌炎的临床表现多样化，早期症状缺乏特异性。

暴发性心肌炎是心肌炎中最为严重的一种，进展迅速，可从轻微症状迅速发展为多脏器功能障碍，并且伴有血流动力学紊乱，常因恶性心律失常、急性心力衰竭和心源性休克导致患儿的死亡。

如不及时救治，病死率可达75%。文献报道暴发性心肌炎占心肌炎的20%~30%，病毒感染是其最常见病因。

2.暴发性心肌炎发病特点？

（1）起病急骤：数小时或1~2天可因严重循环衰竭致死。

（2）心外症状为首发表现：腹痛、呕吐、咳嗽、气促等。

（3）急性心力衰竭、心源性休克：呼吸心率增快、烦躁不安、尿少、浮肿、肝脏迅速增大、面色苍白、肢端冰凉、脉搏细弱、血压降低等。

（4）阿-斯综合征（Adams-Stokes综合征）：心脏骤停、突然意识丧失、抽搐等。

3.避免漏诊和误诊的措施

（1）在接诊患儿时，详细询问病史，发热、乏力、腹痛症状在早期识别暴发性心肌炎和普通心肌炎中具有重要的临床意义。

（2）一旦发现患儿有不易解释的精神不振、乏力、面色苍白、腹痛、呕吐、拒食、发绀、四肢冰凉等，应仔细听诊心音，常规做心电图、心肌酶谱及肌蛋白检测，及时发现异常。

（3）当心电图检查困难时，及时行超声心动图检查，后者对暴发性心肌炎诊断有重要意义，是最常用的无创检查技术。

护理措施

该患儿确诊为暴发性心肌炎、三度房室传导阻滞合并心源性休克，针对该患儿的护理有以下几点：

1.病情观察

密切观察患儿生命体征变化，尤其是心率、心律变化，及时发现心律失常并报告医生配合处理，行左桡侧动脉血压监测，观察血压波动情况，遵医嘱调整多巴酚丁胺、肾上腺素的泵入。留置导尿管，详细观察尿的颜色、性状及量。准确详细记录患者生命体征、意识、瞳孔变化等。

2.呼吸道护理

（1）防止肺部并发症，保证充分供氧，加快肺功能的恢复对心脏功能恢复起着至关重要的作用，因此做好呼吸道护理至关重要。严格无菌操作，采取按需吸痰方式，连接密闭式吸痰管及时清理患儿呼吸道分泌物，观察呼吸道分泌物颜色、性状、量，拍床旁片，监测血象，留取痰培养等。

（2）每天评估气管插管的必要性，尽早拔除气管插管。撤离呼吸机后给予双鼻低流量氧气吸入，及时给予雾化吸入改善患儿喉头水肿。观察患儿呼吸的频率及节律、有无呼吸费力及血氧饱和度下降等情况，及时复查血气，根据血气结果调节氧流量及给氧方式。

3.管道护理

（1）妥善固定各种导管，防止导管扭曲、打折及堵塞。

（2）每班交接各种管道外漏长度，患儿烦躁不配合时，适当予以约束，遵医嘱使用镇静剂，防止导管脱出或移位。

（3）各种管道张贴相应标识，同时注明置管时间，以提示护士及时维护各种管道。

（4）敷料和胶布潮湿或污染时及时更换。

4.安装临时起搏器后的护理

（1）安装后患儿取平卧位，股静脉切口（该患儿临时起搏器经右股静脉穿刺）处放置加压沙袋6h，观察患儿穿刺处伤口有无出血，肢体活动及双下肢的皮温、颜色、有无肿胀及僵硬，以及足背动脉搏动情况。

（2）观察起搏器上的指针是否摆动，如没有摆动说明电池不足，需及时更换电池。

（3）经常检查连接处有无松动，保证外漏的起搏器导线末端及起搏器橡胶绝缘。

（4）密切观察患儿心率有无异常，如有异常及时报告医生进行处理，保证患儿生命体征平稳。

5.营养支持

患儿疾病急性期严格限制24h出入量，起初每日3次、每次30ml牛奶进行鼻饲喂养，牛奶选用易消化的水解蛋白牛奶。

病情好转后逐渐加奶量及喂养次数。当患儿热卡不足时，适当补液并严格控制输液滴数。遵医嘱给予丙种球蛋白及白蛋白输注。

小结

暴发性心肌炎患儿发病急、病情进展快、病死率高，早期不容易识别，容易漏诊和误诊，首发症状多为发热、乏力、咳嗽、气促、腹痛、腹胀、呕吐等不典型症状，容易被忽视。

本例患儿在院前及时识别症状体征，在转运过程中针对患儿心率下降又及时给予心肺复苏等抢救措施，入院后积极组织抢救，多学科协作，给予特级护理，及时监测各项指标，正确、快速用药，使患儿成功度过危险期。总之，暴发性心肌炎患儿采取有效的急救配合与护理干预具有显著效果。

来源：中国护理管理