6月8~10日，由中国老年医学学会消化病分会主办，北京大学人民医院协办的2018年第九届免疫介导消化系统疾病论坛暨2018北京第十届肠黏膜屏障与相关疾病论坛在京召开。此次会议针对肠黏膜屏障相关疾病和免疫介导消化系统疾病2项热点议题，旨在更好地提高老年消化系统疾病的防治水平，增进国内消化同道们的交流。

炎症性肠病的远程管理

Daniel Baumgart教授

来自加拿大阿尔伯塔大学的Daniel Baumgart教授对远程管理在IBD诊疗中的缘起与现状进行了总结，对未来发展进行了展望，高屋建瓴，紧贴前沿。

IBD管理理念的变化

如今，炎症性肠病的医疗水准已较前有了根本性的提高，从先前的单纯症状控制正逐步转变为患者综合预后的改善。既往的治疗大多关注在出现病情变化时的对策，而目前则越来越倾向于主动进行治疗药物监测与密切的病情随访管理。在患者主观病情方面，以缓解腹痛和恢复排便习惯为目标，缓解前每3个月进行评估，缓解后每6-12个月进行评估。在肠道炎症方面，启动治疗的6-9个月后应用内镜评估治疗反应，以没有可见溃疡为目标，内镜无法充分评估的情况下应用断层显像技术，以影像学下炎症缓解为目标。另外，生物标志物也是肠道炎症的一项重要监测指标，包括C反应蛋白、粪便钙卫蛋白等，上述标志物并非IBD治疗的目标，但可以作为辅助评估病情的重要手段。

IBD远程管理的方式

利用新型的组学技术、血清及粪便生物标志物等可作为患者病情严重程度及治疗反应、预后的预测方法。尤其是钙卫蛋白，当前有新型的自助检测技术，患者可在家应用试纸自行检测，并通过手机拍照上传至检测平台，平台迅速返回数值，有研究对比了自助检测技术与传统ELISA法的钙卫蛋白数值，符合率令人满意。

随着网络技术的发展，利用终端应用程序指导患者参与疾病管理成为可能。有研究针对网络应用程序在UC、CD患者治疗个体化方面的作用，发现可以提高患者对疾病的认识，改善生活质量，在一定程度上减少门诊就诊及过度治疗，但对疾病发展、升级治疗、不良事件并没有根本改变。

荟萃研究发现，远程管理可以在一定程度上促进患者健康行为方式，促进治疗个体化，但由于各项研究设计、实施的差异巨大，证据存在大量空白，尚无法定论远程管理对IBD临床转归有何影响。

IBD远程管理存在的问题

1、临床问题：远程管理意味着患者与医生无法直接面对面交流，也无法进行必要的体格检查，难以建立良好的医患互动，医生的角色可能被机器完全取代。医疗在网络技术的分割下变得碎片化、快餐化，可能严重影响医疗质量。由于患者参与的权重增加，病情的判断与治疗强度可能与实际并不相符，产生某些患者过度治疗或某些患者治疗不足。

2、社会问题：社会上IBD患者年龄、文化水平、学习能力分布差异巨大，年轻人普遍能较为轻松的接受及应用新兴科技，善于利用网络信息资源，可能在远程管理中有更充分的参与，而其他同患IBD的人群并不能保证平等地从中受益。另外，网络覆盖、终端设备等硬件配置在不同经济水平、地理位置的区域差异巨大，亦无法保证远程医疗资源的社会公正。

3、法律问题：目前大数据时代，不同医疗学术机构、网络平台供应商、应用程序开发者的嗅觉灵敏，参与积极性高，但以何标准对此进行批准和认证成为尚待解决的问题。虚拟医疗情境下，若出现疏忽、差错或医疗事故，如何认定责任的问题尚待解决。此外，远程管理需要患者在网络上频繁交换包含隐私的数据，如何保障数据安全仍存在一定的技术及法律漏洞。

4、经济问题：当下，电子医疗尚不属于医疗健康保险普遍涵盖的支付范畴，并且无统一的收费标准，患者的报销存在诸多困难，也限制了远程医疗的受众以及实际应用。

加拿大的远程医疗实践

加拿大地广人稀，发展远程医疗可体现更重要的意义。阿尔伯塔大学开发的IBD临床医疗路径（IBD CCPs）自2014年开始启用，到2016年已被认可能有效改善IBD患者的健康、治疗转归与成本收益。该大学开发的电子病历系统已在网络运行，可根据医疗记录自动对诊疗路径提出合理化建议。

科技让远程管理成为可能

带有传感器的药片可用于追踪患者服药依从性，潜水艇型及水陆两用车型新型胶囊内镜可实现遥控小肠评估，新的生物传感器可用于分析皮肤、牙齿、泪液、汗液、唾液等重要的物质。未来的发展趋势“物联网”将所有数据采集器、智能穿戴、人机界面等连接起来进行大数据传输、计算、分析，最终引导合理行为，服务于人类。新型的网络技术保障从近场连接到广域连接的发展，为实现全球的云交互打造基础。

在航空领域，人工智能与决策支持已经实现，在医疗领域，目前趋势正在演变。未来的发展需要基于全局的人工智能引擎，采集患者临床表现，结合指南、诊疗规范进行自动诊断、自动处方、个体化危险分层、定期随访及管理。

总结

IBD患者的远程管理并非简单的捕风捉影的远程诊治，而是基于成熟的平台对患者的疾病信息进行详细的收集和记录，反馈相应的患者教育、治疗方案建议等，并与专业医疗团队密切沟通，实现IBD患者全面的远程管理，目前在少数一些中心正在进行有益的实践。

未来的发展方向，远程管理应当在患者端实现自动生物信号采集和自助式化验检查，自动对接中控预警；在医师端，通过算法实现优化诊治决策，进行电子处方及后续追踪；在医患交互方面，基于客观数据制定治疗目标，调整处理方案，辅助医师识别高危患者，驱动患者进一步诊治，并对双方决策提供支持。在整个医疗体系方面，未来的远程管理应当能够监控医疗服务质量、专业性、成本收益比，对医疗机构的表现进行评估，并引导医疗产业资金流向。学术方面，未来的远程医疗应当充分整合全部信息、数据、行为、转归等，对IBD各个方面进行真正的全面的研究。

阿尔伯塔大学已为新层次的医疗做好准备，也让我们感受到了时代的召唤。

（北京大学人民医院 王峻瑶 报道）