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肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的诊治

2022-09-25作者:论坛报木易资讯
原创 北大心得

23天感染科“北大心得”实践必备

往期回顾


陆海英(1).png

陆海英  主任医师

北京大学第一医院感染疾病科




要点提示

  • 肝硬化门脉高压的检查方法

  • 静脉曲张破裂出血的风险评估

  • 门静脉高压食管胃静脉曲张出血的管理策略


门静脉高压症是指由各种原因导致的门静脉系统压力升高所引起的一组临床综合征,其最常见病因为各种原因所致的肝硬化。食管胃静脉曲张(gastroesophageal varices, GOV)其破裂出血(esophagogastric variceal bleeding,EVB)是门静脉高压症的常见临床表现。 GOV可见于约50%的肝硬化患者,与肝病严重程度密切相关,约40%的Child-Pugh A级和85%的C级患者发生静脉曲张。EVB的年发生率为5%~15%,6周的病死率可达20%,是最常见的消化系统急症之一。




一、肝硬化门脉高压的检查方法

肝硬化门脉高压的无创检查方法:① 肝脏硬度测定(LSM)或瞬时弹性成像(TE)是无创诊断肝纤维化及早期肝硬化最简便的方法。② B超、CT和MRI等影像学检查可用于肝硬化及门静脉高压的辅助诊断。


胃镜检查是诊断GOV和EVB的金标准,可确定患者是否存在GOV并评估曲张静脉破裂出血的危险性。初次确诊肝硬化的患者均应常规行胃镜检查,筛查是否存在GOV并判断严重程度;无静脉曲张的代偿期肝硬化患者建议每2年检查1次胃镜,有轻度静脉曲张每年检查1次胃镜;失代偿期肝硬化患者0.5~1年检查1次胃镜。


肝静脉压梯度(HVPG)可用于判断食管胃静脉曲张的发生及其预后。HVPG>5 mmHg存在门脉高压,HVPG>10 mmHg可发生静脉曲张,HVPG>12 mmHg可发生EVB,HVPG>20 mmHg 提示预后不良。




二、静脉曲张破裂出血的风险评估

静脉曲张破裂出血的相关危险因素主要包括红色征(red color,RC)、HVPG>12 mmHg、糜烂、血栓头及活动性出血等,需要及时进行内镜下治疗。


此外,曲张静脉的直径和肝脏储备功能也是较重要的预测因素,曲张静脉血管壁张力及管壁内外压力差是决定其是否破裂的主要因素。



三、EVB的管理策略

EVB未预防治疗的患者后期再出血率约为60%,大部分发生在首次出血后1~2年。因此,EVB患者的管理十分重要,具体的管理策略如下所示。


(一)EVB一级预防

目的是治疗原发病、抗纤维化,防止曲张静脉形成和进展、预防中-重度曲张静脉破裂出血,防止并发症的发生,提高生存率。


1. 病因治疗

积极治疗原发疾病可减轻肝纤维化,阻止肝硬化的进展,降低门静脉压力,预防静脉曲张发生或出血。


2.抗肝纤维化治疗

安络化纤丸、扶正化瘀胶囊、复方鳖甲软肝片等中药可用于缓解肝纤维化、肝硬化及GOV等。


3. 不同程度静脉曲张的预防措施

  • 无食管静脉曲张者不推荐使用非选择性β受体阻滞剂(NSBB)用于一级预防;

  • Child-Pugh B、C级或红色征阳性的轻度食管静脉曲张,推荐使用NSBB预防首次静脉曲张出血。

  • 出血风险不大的轻度食管静脉曲张,不推荐使用NSBB,但应定期复查胃镜;

  • 中、重度食管静脉曲张、出血风险较大者(Child-Pugh B、C级或红色征阳性),推荐使用NSBB或EVL预防首次静脉曲张出血。

  • 出血风险不大者,首选NSBB。对NSBB有禁忌证、不耐受或依从性差者可选EVL。

  • 不推荐EVL联合NSBB同时用于一级预防。

  • 推荐各种外科手术和TIPS用于一级预防。

NSBB通过降低心输出量、收缩内脏血管发挥降低门静脉压力的作用,可用于胃静脉曲张出血的一级预防。一些研究证实,卡维地洛降低HVPG的幅度可达20%,显著高于普萘洛尔。

卡维地洛起始剂量为6.25 mg,每日1次;如耐受,可于1周后增至12.5 mg,每日1次。

普萘洛尔起始剂量为10 mg,每日2次,渐增至最大耐受剂量;

纳多洛尔起始剂量20 mg,每日1次,渐增至最大耐受剂量,应长期使用。

应答标准:静息心率下降到基础心率的75%或达到50~60次/min(A1);HVPG≤12 mmHg或较基线水平下降≥10%。

(二)食管静脉曲张出血的二级预防

二级预防目的是根除或减轻食管胃静脉曲张,减少再出血率及降低病死率。既往有食管静脉曲张出血史或急性EVB(AEVB)5天后,可开始二级预防,具体方法如下所示:


1. 药物治疗

常用药物为NSBB,如普萘洛尔及卡维地洛(见一级预防)。对于肝硬化合并顽固性腹水或急性肾损伤患者,不建议使用NSBB进行食管胃静脉曲张出血一级或二级预防,因NSBB不良反应及急性肾损伤风险增加。


2. 胃镜治疗

① 联合NSBB  

EVL联合普萘洛尔或卡维地络具有更好的预防GOV再出血的效果,胃镜联合NSBB是二级预防GOV再出血的标准方案,除非药物不耐受。已经使用 NSBB作为一级预防的患者,需要联合内镜治疗。

② 周期性序贯治疗、长期胃镜监测

首次内镜治疗后2~4周应进行胃镜检查,评估治疗效果。可间隔2~4周序贯治疗多个周期,以GOV消失或无再出血风险为治疗终点。GOV消除或明显减轻后至少12个月胃镜检查一次,以评估GOV复发及再出血的风险。


3. 血管介入  

对于Child-Pugh A/B级的患者,在胃镜和药物治疗无应答后,可考虑TIPS、BRTO或外科断流术。


4.肝移植 

对于难治性食管胃静脉曲张出血,有条件者应优先考虑肝移植。


(三)急性食管胃静脉曲张出血的治疗

肝硬化急性食管胃静脉曲张出血(acute esophageal-gastric variceal bleeding, AEVB)一般是指5天内的出血,是临床常见的危急重症,具体的治疗措施如下。


1. 积极纠正低血容量休克  

保持有效(至少两条)的静脉通路,以便快速补液输血,以维持血红蛋白维持在60~70 g/L以上,血红蛋白低于70 g/L者需要输血。避免仅用盐溶液补液,以免加重腹水或水肿。大量出血或生命体征不稳定患者建议入住ICU。

有效血容量恢复指征:① 收缩压90 mmHg~120 mmHg;② 脉搏<100次/min;③ 尿量>17ml/h;④ 临床表现为神志清楚/好转,无明显的脱水貌。

EVB疗无应答:具有以下表现之一:① 在药物治疗或内镜治疗后≥2 h,出现呕吐新鲜血液或鼻胃管吸出超过100 ml新鲜血液;② 发生失血性休克;③ 未输血情况下,在任意24 h期间,血红蛋白下降30 g/L(血细胞比容降低约9%)。

EVB再出血的征象:出血控制后再次有临床意义的活动性出血事件(呕血、黑便或便血;收缩压降低>20 mmHg或心率增加>20次/min;在没有输血的情况下血红蛋白下降>30 g/L)。 


2.药物治疗

1)降门静脉压药物   

常用药物有特利加压素、十四肽生长抑素及奥曲肽等,可使内脏血管收缩,降低肝内血管阻力及门静脉血流量,从而降低门静脉压力。特利加压素2~12 mg/d,生长抑素250~500 mg/h,奥曲肽25~50 mg/h,持续静脉滴注,疗程3~5天。

2)抗菌药物 

预防性使用抗菌药物是肝硬化AEVB治疗不可缺的方法,可减少菌血症和SBP的发生。首选头孢三代类抗菌药物,如头孢曲松 1~2 g/24 h,疗程3~5天。

3) 质子泵抑制剂(PPI) 

奥美拉唑、泮托拉唑等PPI可以提高消化道出血的止血成功率,40~80 mg/d,静脉推注,或PPI 8 mg/h持续静脉滴注,5~7天。


3.胃镜治疗 

胃镜治疗是肝硬化AEVB的主要方法,可有效控制急性出血及尽可能使静脉曲张消失或减轻,以防止其再出血。血流动力学稳定或恢复的疑似肝硬化AEVB患者,应12~24 h行胃镜检查及治疗。内镜常用治疗方法包括EVL、EIS及钳夹法或组织黏合剂(组织胶)注射治疗。


4. 三腔二囊管压迫止血 

可作为药物或内镜治疗无应答,或无条件进行急诊内镜/TIPS治疗的暂时过渡治疗方法。


5.TIPS  

对于药物和/或胃镜治疗失败的患者,以及Child-Pugh C(<14分)、Child-Pugh B肝硬化合并胃镜下EVB、HVPG>20 mmHg的患者,可尽早行TIPS治疗。


6. 经股(颈)静脉球囊导管逆行静脉栓塞术(BRTO 

可作为胃镜治疗或 TIPS 的替代方法。


7.脾切除和或贲门周围血管断流术(断流术)

外科断流术仅作为药物和胃镜治疗失败,或没有急诊TIPS条件的挽救治疗措施之一。


8.难治性食管胃静脉曲张出血 

指药物或和内镜治疗后,5天内仍有活动性EVB的患者,可考虑选择TIPS或肝移植。




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课后讨论

食管静脉曲张出血二级预防的目的和方法是什么?


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明日预告

陆海英:肝硬化腹水及相关并发症如何用药?


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